【防疫专题】寒假学生去向统计表
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请各位同学做好寒假去向统计，谢谢配合。

Q1：您的姓名
____________
Q2：您的学号
____________
Q3：所在学院
人文学院
外国语学院
工学院
理学院
经济与管理学院
法学院
Q4：您的手机号
____________
Q5：寒假期间，您是否外出旅游？
是
否
Q6：寒假期间，您的旅游地是？
____________
Q7：寒假期间，您的主要居住地是？
省份
城市
区/县
Q8：寒假期间，您是否乘坐过以下交通工具？
飞机
火车
大巴
轮船
拼车
其他
Q9：寒假期间，您是否途径、中转或停留湖北省？
途径湖北（请填写城市）
在湖北中转（请填写城市）
停留湖北（请填写城市）
无
Q10：寒假期间，您是否有以下情况？
接触过来自湖北的亲友（请填写城市）
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
Q11：近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是
否
Q12：您的计划返校时间是？
日期____________
Q13：您是否需要学校提供与疫情相关的帮助？如有，请详细说明。

____________。