流感病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。
儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后易引发并发症甚至死亡。
【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。
【接种禁忌】1. 对鸡蛋和该疫苗所含任何成分过敏者，或有其它过敏史者。
2. 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。
3. 妊娠期妇女（以说明书为准）。
4. 患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林-巴利综合征病史者。
5.具体参照生产厂家说明书。
【不良反应】1. 常见不良反应：接种后24小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。
2. 罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。
3. 极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。
【注意事项】1. 家族和个人有惊厥史者、慢性疾病急性发作者、有癫痫史者。
2. 注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗。
3. 注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。
4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5. 本疫苗自愿自费接种。
6. 接种后请在现场留观30分钟。
7. 接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
本次接种为生产的疫苗，批号：。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】轮状病毒胃肠炎是轮状病毒引起的一种婴幼儿和成人急性腹泻，其特征为呕吐、发热、水样腹泻，严重可导致脱水，甚至死亡。
【疫苗作用】预防A群轮状病毒感染引起的腹泻，不预防其他群轮状病毒和其它微生物感染引起的腹泻。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
【不良反应】1.常见不良反应：一过性轻度呕吐和腹泻，一过性发热。
2.罕见不良反应：中毒发热，持续呕吐、腹泻超过3天或腹泻超过5次/天。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、过敏体质者慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.急慢性胃肠道疾病患者应暂缓接种。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.本疫苗自愿自费接种。
6.接种后请在现场留观30分钟。
7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
本次接种为生产的疫苗，批号：。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。
肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书【疾病简介】手足口病是由肠道病毒引起的传染病，其中以肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16型（CA16）最为常见。
手足口病多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿一周左右自愈，少数重症患儿可见神经系统感染引起的神经源性肺水肿、心肺功能衰竭、无菌性脑膜脑炎等并发症。
个别重症患儿病情发展快，导致死亡。
【疫苗作用】该疫苗用于预防由肠道病毒71型感染引起的手足口病，不能预防其他肠道病毒感染所致的手足口病。
【接种禁忌】1.对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质，包括辅料、甲醛以及硫酸卡那霉素（人二倍体EV71灭活疫苗）/庆大霉素（Vero细胞EV71灭活疫苗）过敏者。
2.发热、急性疾病期患者。
3.严重慢性疾病、过敏体质者禁用。
【不良反应】本疫苗为灭活疫苗，接种后不会引起手足口病。
少数接种该疫苗的儿童可能出现接种局部轻度疼痛、瘙痒，或者一过性轻度发热的不良反应，但可自行缓解。
【注意事项】1. 下列情况应慎重使用本疫苗：①患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血。
②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫缺陷的患者，接种本疫苗产生的免疫反应可能会减弱。
③未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者。
2. 接种本品与注射人免疫球蛋白应至少间隔1个月以上，以免影响免疫效果。
3. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
4. 本疫苗自愿自费接种。
5. 接种后请在现场留观30分钟。
6. 接种疫苗后如发现孩子出现持续高热、精神差、嗜睡、手足口疱疹等类似手足口病症状，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
本次接种为生产的疫苗，批号：。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及对告知接种医生，严重者请及时就医。
本次接种为生产的疫苗，批号：。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。
人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白接种知情同意书【疾病简介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
【疫苗作用】预防狂犬病。
此外，也可以发生极个别过敏反应、皮疹、荨麻疹。
个别人注射抗狂犬病血清后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
【接种禁忌】狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故接种狂犬病疫苗无禁忌症。
【注意事项】1. 接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。
特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
2. 注射狂犬病疫苗后避免大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。
【特别声明】⒈狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
⒉一般中和抗体在接种狂犬病疫苗后7—14天出现，接种全程免疫后10—15天才能达到安全的抗体水平。
如果病毒在体内潜伏期较短，接种狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白并不能达到100%保护作用。
⒊目前尚无确凿证据表明接种狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白会影响胎儿发育，但孕妇尤其孕期头3个月慎用，可能对胎儿有影响，应由受伤者自主选择是否接种。
患者姓名：性别：年龄：暴露时间：年月日时，就诊时间：年月日时，就诊时暴露分级诊断为级（备注：）伤口处理情况：(伤口描述： )①彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口15分钟以上是□、否□②消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口是□、否□③冲洗和消毒后伤口处理：包扎或缝合是□、否□伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清是□、否□抗破伤风处理是□、否□建议接种方案：①接种狂犬病疫苗支，生产厂家，批号；②注射狂犬病人免疫球蛋白支（伤口周围浸润注射，余量肌内注射），生产厂家，批号；医生签字：日期：年月日本人（或监护人），已经仔细阅读和理解本接种知情同意书的全部内容。
充分理解可能出现的相关风险，同意并授权接种单位依据病情和医学原则进行预防接种，并自愿承担相关的接种风险。
受种者（或监护人）签字：联系电话：接种单位（盖章）：日期：年月日*受种者（或监护人）无法提供亲笔签名，可允许其按指纹替代亲笔签名。
*本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持1份），请妥善保管2年。
重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书【疾病简介】霍乱是霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，主要症状是水样腹泻，可迅速造成脱水，严重者可造成休克和酸中毒，甚至死亡。
产毒性大肠杆菌肠炎由产毒性大肠埃希菌引起，为自限性疾病，临床表现类似霍乱，出现水样腹泻，常有中或重度脱水。
【疫苗作用】预防霍乱和产毒性大肠埃希菌（ETEC）腹泻。
【接种禁忌】1. 发烧，严重高血压，心、肝、肾脏病，艾滋病及活动性结核者。
2. 孕妇及2岁以下婴幼儿。
3. 对本制剂过敏或服后发现不良反应者，停止使用。
【不良反应】轻度腹痛、荨麻疹、恶心、腹泻。
【注意事项】1. 任何急性感染或发热性疾病患者都需推迟口服本品，除非医生认为不接种会导致更大的危险。
2. 于餐后2小时服苗，服苗后1小时勿进食。
服苗后2天内忌食生冷、油腻、酸辣食品。
3. 主要用于卫生条件较差、霍乱流行的地区和受霍乱感染威胁的人群。
4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5. 本疫苗自愿自费接种。
6. 接种后请在现场留观30分钟。
7. 接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
本次接种为生产的疫苗，批号：。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。
预防b型流感嗜血杆菌疫苗接种知情同意书【疾病简介】b型流感嗜血杆菌（Hib）是引起小儿严重细菌感染的主要致病菌，经呼吸道传播，能造成脑膜炎、肺炎、菌血症、会厌炎、蜂窝织炎、关节炎等疾病。
【疫苗作用】预防b型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病。
以下疫苗预防b型流感嗜血杆菌感效果相近。
三联疫苗（AC-Hib）可以预防A群、C群脑膜炎球菌与 b 型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病；四联疫苗（DTaP/Hib）可以预防百日咳、白喉、破伤风及 b 型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病；五联疫苗（DTaP-IPV/Hib）可以预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎及b型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病。