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签字
（盖章）
注：如填写内容可另附页
有源□
无源□
体外诊断试剂 □
预期用途（包括适用人群，禁忌症等）
结构特征
作用原理或机理
使用形式、状态、部位、期限及方法
材料特性
主要原材料、生产工艺及反应体系等相关特性的信息（体外诊断试剂）
产品主要风险点
其他需要说明的内容
申请息
联系人
电话
地址（邮编）
编号：
医疗器械 产 品 分 类 界 定
申请表
产品名称:
申请单位:
国家食品药品监督管理局制
填 表 说 明
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产品类型