15
30 27 16 12 11 165
20
36 31 22 26 26 237
《条款》分2节16条22款
组织管理
基层医疗机构 医院感染管理组 织建设和制度制 定，人员要求和 培训。
基础措施
医疗机构各个部 门在医院感染预防 与控制方面有一些 共性的原则和措施 需要遵守
重点部门
结合基层医疗机构 现状，对部分重点 部门的布局流程、 消毒灭菌、流程管 理，以及无菌操作 、手卫生等进行了 规范
名 第一章 医院功能与任务 称 节 2 条 5 款 5
第二章 医院管理
第三章 医疗质量体系及管理
13
2
43
6
63
8
第四章 患者安全
第五章 医疗质量管理与持续改进 第六章 护理质量管理与持续改进 第七章 医院感染管理与持续改进 第八章 药事管理和药物使用 第九章 医技管理与持续改进 合 计
4
6 5 2 4 2 40
组织管理
实行主要负责人负责制。明确责任人， 医疗机构规模再小，医院感染管理工作 要求不能降低。
健全员，承 担医院感染管理和业务技术咨询、指导 工作。 专兼职人员具备院感防控的专业知识与 技能
需要掌握的知识点： 1、院感的三级组织是： 院感委员会（院长任主任）--院感科---科室感控小组 （由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组 长）。 2、开展活动情况： ①每年召开2次院感委员会会议（上、下半年各一次） --研究院感有关的重大事项； ②召开4次感控小组会议（每季度1次）--通报质量检查 情况、反馈问题、落实整改。 3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自 的职责
【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院 感特点。 4.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如产房、手术室、口腔科、 消毒供应中心等）落实措施，并执行。 .2 有相应的规章制 5.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求， 度，将医院感染 并执行。 的预防与控制贯 彻于所有医疗服 【B】符合“C”，并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导， 务中。 保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对 发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
等级医院评审 感染控制内容解析及经验交流
院感办
基层医疗机构医院感染暴发病例


私人诊所医生采用所谓“祖传秘方”自配药液对病人进行 穴位注射导致多人出现注射部位感染，且经久不愈。 福建南平市一个体诊所36位患者在肌肉注射后偶发分枝杆 菌感染。 某口腔诊所数名病人，拔牙后出现局部感染。 ......

一起医院感染事件启示……
一级综合医院等级评审 医院感染评审标准

通过医院等级评审可以全方位提升医院的管理 水平，使医院领导从繁杂的事务中抽出精力抓 管理工作，使医院员工重视医院管理工作，患 者的利益也能更大限度的得到保障。
PDCA检查内容要求

有相关的计划或制度的文档资料。 有措施：有实施时间、具体落实人。 有结果考核：达到的效果如何，有记录。 总结反馈：措施有效，持之以恒做下去； 未 解决的问题，给予反馈，更新方法措施，持续 改进。
组织管理
制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度
医 源 性 感 染 预 防 与 控 制 措 施 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 器 械 管 理
清 洁 消 毒 与 灭 菌 、 隔 离
手 卫 生
医 源 性 感 染 监 测
医 源 性 感 染 暴 发 报 告 制 度
医 务 人 员 职 业 卫 生 安 全 防 护
3.文档排序、装订标准化、有目录





4、有制度与流程的培训：达成共识 5、制度流程的执行记录：纳入质控标准、执 行记录、医院感染的上报记录 6、相关人员熟知：提问专职、医务人员 科室感染管理特点、制度、流程等 7、体现持续改进：质控总结、缺陷分析、改 进措 施、整改效果、反馈等
运用PDCA的管理法则进行评价



A档：有计划、制度和规范，全部实施，检查 总结反馈，并持续改进； B档：有计划、制度和规范，有监管有结果； C档：有计划、制度和规范，并能有效实施； D档：有制度和规章，但未实施。
PDCA管理方法
有改进 有反馈 有总结
有记录 有标准
表 1 第一章至第十章各章节的条款分布
医 疗 废 物 管 理


医院感染管理制度建设：
1、有根据法规修订与完善的医院感染管理制 度、流程、应急预案等； 2、制度分层、应涵盖医院感染管理的全方面 （感染管理制度、消毒隔离制度等）：医院制 度、重点科室制度、重点项目（部位）管理的 制度、流程等：有修订、审核与执行时间标准、 有序文档管理：
重点环节
结合基层医疗 机构的诊疗活动 ，对安全注射、 手术操作、超声 检查、医疗废物 等提出明确要求
第七章 医院感染管理
评审标准 评 价 要 点 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求， 并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 【C】 1. 有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或 会议简报。 2.配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织和人员的工作制度与职责。 5.感染管理人员具备医院感染预防与控制的专业知识与技能 ,并能够承 .1 担医院感染管理和业务工作。 依据《医院感染管 理办法》建立医院 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 感染管理组织，负 【B】符合“C”，并 责医院感染管理工 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长 作。 或业务副院长任主任。 2. 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查， 定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及 改进措施。 【A】符合“B”，并 1.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内 容。 2.无重大医院感染责任事件。