江苏省特种设备安全监督检验研究院常州分院
特种设备定期检验申请书
受检单位（盖章）：
区（镇）：街道：联系部门：
单位地址：设备地址：
联系人：联系电话（固定）：
（移动）：
报检须知（反面）已阅读知晓，并对受检设备确认无误。

签名：日期：
在用特种设备报检须知
一、根据《特种设备安全监察条例》相关规定：未经定期检验或检
验不合格的特种设备，不得继续使用。

特种设备使用单位（以下简称“受检单位”）应在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构（以下简称“检验单位”）提出定期检验要求。

二、在检验前，“受检单位”负责做好以下安全检验准备工作：
1、受检单位应在约检之日前按安全技术规范要求做好受检设
备的现场准备工作和资料准备工作（若有不明确之处，报检
时可在服务大厅免费索要“服务指南”），若因受检单位主观
原因造成无法实施检验的，其后果由受检单位负责（根据有
关文件规定，在重新约检时，检验单位可收取误工费，误工
费每次按检验项目的50%收取）。

2、按上级有关要求，受检单位在约检之日前准备以下资料：受
检单位关于特种设备规章制度，操作规程和应急预案，特种
设备操作工证，特种设备维护保养记录。

3、受检单位务必核对所报检设备的数量、规格及使用状态，当
场无法核对时，应重新核对正确后再予以报检。