一般不主张常规显露或 修补三角韧带，而当三 角韧带进入关节内阻止 内踝或距骨复位时，或 者内踝固定后仍引起踝 关节不稳定甚至过度外 翻，术中应对三角韧带 进行探查并修复。
预后
➢“Logsplitter”损伤的患者中，近半 数存在“天花板”周围骨折，此类损伤 存在导致术后严重并发症的可能性，其 中术后感染率为 17%、术后骨折不愈合 率为 17%。 ➢“Logsplitter”损伤术后 AOFAS 系 统平均评分为 67.0±26.8分 ➢而普通的踝关节骨折合并下胫腓分离 的患者 AOFAS 评分平均为 84-89 分。
带、骨间韧带的敏感性和特异性更高。
治疗方案
• Maisonneuve骨折采用保守治疗是无效的， 石膏固定不能保持踝关节的稳定性。
• 踝关节内侧结构、下胫腓联合及骨间韧 带的损伤导致踝穴不稳定，单独修复内 侧结构并不能控制下胫腓分离 ，因此需 要应用位置螺钉对下胫腓联合进行固定
手术步骤
Maisonneuve骨折 的手术目标之一
主要特点 （五）
伴或不伴后踝骨折
Maisonneuve骨折的诊断
• 体查：症状包括有踝关节内侧、下胫腓 联合前方、腓骨上段的疼痛和压痛。挤 压试验和外旋试验可帮助诊断。
• 影像学检查：X片包括踝关节正侧位、踝 穴位以及胫腓骨全程正侧位；
•
CT检查可以看到平片上不易
发现的下胫腓联合轻度分离；
•
MRI对下胫腓、内侧三角韧
距骨向外移位1mm， 胫距关节面的接触面积 减少42%；移位大于 2mm，90%患者会产生 创伤性关节炎。
Maisonneuve骨折的手术目标之 三
下胫腓联合 的固定
存在诸多争议， 1枚还是两枚？3 皮质还是4皮质？ 拉力螺钉还是普 通螺钉？取出时 间？
我们是这样做的 ； a、腓骨高位时 用两枚全螺纹皮 质螺钉更稳定， b、3皮质固定
Maisonneuve骨折的手术目标之 二
复位并固定内侧结构
a、内侧三角韧带完整 合并内踝骨折时，只需复位 固定内踝即可
Maisonneuve骨折的手术目标之 二
复位并固定内 侧结构
b、内侧三角韧带 断裂。
三角韧带对于踝关节的 稳定性和重要性是不容 忽视的，三角韧带浅层 负责限制距骨的外旋， 深层负责限制距骨的外 翻及向外移位。
的定义
译为“劈木机”损伤，也称为“经下胫腓联合踝 关节骨折脱位”，是1990年意大利人Marco Molinari提出。是指垂直暴力所致的踝关节骨折 合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致的下胫腓联 合分离，并可能涉及距骨关节面骨折或周围软组 织的严重挫伤。
受伤机制
➢ 垂直暴力所形成的一个旋转的合力传 输至下胫腓联合复合体、腓骨远端及 胫骨关节面的外侧
• 复位并固定腓骨
步骤
步骤 3
• 探查或修复内侧结构
Bosworth骨折的手术目 标之一
复位并固定腓骨
Bosworth 骨折手术 目标之二
固定后踝
Boswort h骨折的 手术目 标之三
探查内侧结构或修 复内踝
Bosworth骨折的手术目 标之四
固定下胫腓联合
复位或稳定高位腓骨
对于不稳定的腓骨骨折会引起 腓骨短缩、外旋或外展畸形，更 有甚者发生上胫腓关节脱位，对 于此类骨折或脱位必须首先复位 腓骨，恢复腓骨的长度、纠正旋 转。 Maisonneuve骨折的治疗原则是 通过精确复位恢复腓骨的长度， 矫正腓骨的外旋畸形，通过钳夹 或固定达到下胫腓的解剖复位。
主要特点（三）
下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（常为 撕脱骨块）
主要特点 （四）
• 内踝骨折 或三角韧 带撕裂
Bosworth骨折的诊断
• 体查：症状包括有踝关节活动障碍呈脱 位状，可合并外旋畸形，呈现胫骨远端 前移顶压软组织，更有甚者出现骨筋膜 室综合征并出血血运及感觉障碍。
• 影像学检查：X片踝关节正侧位踝关节呈 后脱位，见腓骨远端骨折，近端骨折块 后内侧一位，交锁于胫骨后方外侧棘， 侧位可见接近于正位相；
下胫腓联合的处
理
内外踝均能解剖复位并牢固固定的“Logsplitter” 损伤患者一般情况下无须进行下胫腓联合的固定。 是否修复下胫腓联合取决于骨折及下胫腓联合固 定后的稳定情况。 术中下胫腓复合体的固定方式目前主要有两种： 全皮质螺钉固定 和 EndoButton 等装置弹性固定。
三角韧带损伤的 处理
受伤机制
• Bosworth骨折属于旋后外旋特殊类型，旋转力 量首先从前胫腓韧带发 起导致下胫腓前韧带断 裂→ 腓骨远端螺旋斜行 骨折，腓骨交锁于胫骨 后外侧棘→ 后胫腓韧带 断裂或后踝骨折→内踝
骨折或三角韧带撕裂。
主要特点（一）
下胫腓韧带的损伤并脱位
主要特点（二）
腓骨远端螺旋斜行骨折，腓骨交锁于胫骨后外侧棘
手术时机
闭合性“Logsplitter” 损伤的患者复位后仍应 尽早（6-8小时内）行手术治疗。 开放性损伤患者均一期行清创+切开复位钢板 螺钉/空心钉内固定+软组织探查修复
手术策略
AO（国际内固定协会）给予的治疗建议为：伴 有踝穴移位的踝关节骨折
手术策略
根据Neer铁环理论，即内踝(三角韧带)、外踝、 下胫腓联合 3 者，固定其中 2 项，即可保持踝关 节的稳定。
• 根据Neer的铁环理论 ，并不是所有的内侧 三角韧带都需要进行 修复。在特殊情况下 三角韧带进入关节内 阻止内踝或距骨复位 并阻挡下胫腓联合的 复位，再如内踝固定 后仍引起踝关节不稳 定甚至过度外翻，术 中应对三角韧带进行
踝关节特殊骨折 之三
LOGSPLI TTER
FRACTUR E
Logsplitter损伤
• 首先由内侧结构的损 伤→下胫腓联合损伤→ 骨间韧带的损伤→腓骨 高位骨折（PER-III） → 后踝的损伤（PER-IV)
损伤机制
主要特点有（一）
内侧结构的损伤，即内踝骨折或三角韧带断 裂
主要特点（二）
腓骨高位骨折
主要特点 （三）
下胫腓分离
主要特点（四）
• 骨间膜损 伤
• 王满宜通过 术前的MRI发 现，所有的 MMF均有骨间 膜的损伤，损 伤的范围在小 腿远端1/3以下 水平，与高位 腓骨骨折平面 并不一致。平 均损伤距离为 79mm。
解剖学基础
➢当足外翻程度较小时，垂直暴力被下胫腓联合 复合体吸收，其分离程度越大，韧带损伤或撕 裂严重程度越大，甚至伴有前后下胫腓韧带附 着点撕脱骨折。即 ➢Tillaux-Chaput 骨折、 ➢Volkman 骨折、 ➢Wagstaffe骨折等。
解剖学基础
治疗方案
AO（国际内固定研究协会）建议：凡有移位的踝 关节损伤几乎都是不稳定的，只有通过切开复位 可靠内固定才能确保准确的解剖复位。 对于“Logsplitter”损伤的患者伴或不伴骨折均需 行切开复位内固定术观点较为统一。
踝关节特殊骨折 之二
BOSWOR TH
FRACTUR E
Bosworth Fracture
• 是一种难复性的踝关 节骨折，踝关节遭受 外旋（部分伴有跖屈 ）暴力时，造成下胫 腓联合的破裂，腓骨 向后内移位，交锁于 胫骨后外侧嵴的后面 ,由于骨间膜的张力 和踝关节外侧韧带的 张力,腓骨近端发生 交锁。该骨折临床少
特殊类型的踝关节骨 折
（上篇）
岳阳市二人民医院 伍勇
01
Maisonnneu ve Fracture
02
Bosworth Fracture
03
Logsplitt er Fracture
04
Dupuytre n Fracture
05
Wagstaffe Fracture
06
TillauxChaput Fracture
特殊的踝关节骨折包括：
踝关节特殊骨折 之一
MAISONN NEUVE
FRACTUR E
Maisonnneuve Fracture
• Maisonneuve骨折（
Maisonneuve
Fracture of Fibular,简
称MFF)
•
由法国骨科医生
Maisonneuve于1840
年首次报道。占踝
关节损伤的1%-11% 。属于Laugerhansen旋前-外旋型 损伤的III度以上的 损伤类型，Weber分 型为C型。其特点为
踝关节内侧结构损
伤（内踝骨折或三
角韧带损伤）、下
胫腓联合损伤、腓
骨高位骨折以及骨
间韧带的损伤。临
床漏诊率高达
损伤机制
• Maisonneuve骨折属于旋 前-外旋型（PER）III度 以上的损伤，损伤顺序 ：
• CT检查可以更完善了解腓骨交锁于胫骨
治疗方案
• 1、新鲜骨折可以尝试手法复位，如复位 失败，切忌反复复位，否则易导致骨筋 膜室综合征；
• 2、复位不管成功与否，需进行跟骨牵引 ；
• 3、复位失败应尽量在6-8小时内手术。 无条件急诊或需择期手术者需待肿胀消 除完全后行ORIF。
手术步骤
步骤 1
术中体位
➢平卧位便于同时进行内外踝及下胫腓的暴露、 复位及固定。 ➢当此类损伤合并 Pilon 骨折或后踝撕脱骨折时， 单纯平卧位操作难度较大，视野暴露欠充分，宜 采用漂浮体位或侧卧位 ➢单纯俯卧位应用较少。
手术入路
手术入路根据骨折类型、部位进行 选择 ➢腓骨正中切口 ➢平行腓骨偏前切口--Logsplitter损伤合并 Chaput 骨 折片或者 Wagstaffe骨折块的骨折 ➢腓骨后缘与跟腱外侧缘之间切口 处理 Pilon 骨折或者后踝 Volkmann 骨折较为适宜。 ➢内踝的处理可选择与胫骨远端方 向一致的“J”型切口，便于暴露 骨块和三角韧带，为进一步固定、
J Orthop Trauma ,2014,28:200–204 ；Am J Sports Med,2012,40:2828– 2835