颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可 能性大，炎症待排
• 追问病史：患者家中养狗 • 脑弓形虫病？脑囊虫病？脑吸虫病？脑包虫病
？ • 加用阿齐霉素0.5 qd静滴 • 7.27颅内出血：头颅CT示左侧脑出血伴大面积
脑梗塞，自动出院
7.28峰回路转
• 23日脑脊液培养阳性
• 抗酸染色弱阳性
2012-07-19寒战高热， 体温最高40.6度
顶上有黑色结痂
追问病史
三年前有结节性红斑，以四肢末端为主， 当劳累时复发，以四肢末端为主
近年患者近2～3年有龟头溃疡病史
白塞病
全面的体检是重要手段
患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
➢体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤
患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药 物疗效不佳，白细胞正常
• 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点 • 颈抵抗可疑，病理征未引出 • 左侧阴囊肿胀，有触痛
入院诊断
• 1.发热待查：败血症？ • 2.自身免疫性溶血性贫血
诊断依据
• 患者，老年男性 • 因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素
有感染的危险因素 • 本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛 • 血象明显升高，CRP升高
➢追问病史：卖羊肉串的
在越南做生意，近1周畏寒、高热
➢白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
病史是关键:第一次住院
患者男性，25岁
➢主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 ➢现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，
寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 ➢心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ ➢心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” ➢术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
❖ 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
❖ CBC：WBC5.3*10^9/L，N75%
❖ 胸部CT：双下肺间质性改变
❖ 头孢克洛抗感染，患者仍有低热
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
13
体格检查
➢ 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫 绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
70
60.8
60
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
50
P < 0.001 40
33.3
30
危重患者 2
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
42.0
P < 0.001
病死率 (% )
20
17.7
10
0
(31/51)
(17/51)
(71/169)
(86/486)
1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.
➢追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战
2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴 夜间盗汗
首先需考虑败血症
泰能0.5 q8h 磷霉素4.0 q8h
入院检查
• 血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗 体、血培养、PPD试验
• ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋补体 • 肿瘤标志物 • 胸片，心电图，腹部B超 • 腰穿
检验结果（7.9）
• 血常规：WBC 13.6×109/L，N 89.3％ • CRP：6.02mg/L • ESR：29mm/h
度高，甚至遮盖胞核，为4分。
（满分为400分，正常人一般积分值约为50 分）
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
• ①妊娠期：NAP积分增高 • ②细菌性感染时NAP积分值增高 • ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 • ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的
NAP积分值减低 • ⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分
一、正确诊断是合理抗感染治疗的 前提
感染的诊断
感染严重程度的评估
感染部位的诊断
重症感染与轻中度感染
➢ 临床症状、体征
➢ 临床症状、体征
➢ 客观炎症指标
➢ 客观炎症指标
病原体的评估与证实 ➢ IDSA或专业学会指南
➢ 各类感染的特征
➢ 实验室结果的获得
耐药性的评估与证实
➢ 危险因素评估
➢ 药敏谱（MIC）及耐 药机制
腰穿结果（7.10）
压力230mmH2O
治疗更改
• 停泰能＋磷霉素 • 美平0.5 q8h＋稳可信0.5 q12h • 加用20％甘露醇125ml q8h • 继续强的松早15mg、中10mg
住院期间体温变化及 抗菌药物应用情况
泰＋磷
美＋万
拜＋罗＋磷
美＋磷
四次腰穿脑脊液白细胞变化
头颅MRI（7.25）
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严
重
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
（常需结合CRP、NAP积分等炎症指 标综合考虑）
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
• ①（一）灰褐色沉淀，为0分 • ②（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 • ③（++）胞质深褐色沉淀，为2分 • ④（+++）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，
但密度较低，为3分 • ⑤（++++）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密
胃大部切除病人
出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP
病例介绍
• 患者江某某，男，62岁，农民 • 反复皮肤肿痛1月余，发热1周
患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛 伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热
血WBC 11.8×109/L，N 81.0％ 尿常规WBC+
病人伴发热
感染性疾病
非感染性疾病
病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫
G＋ G－
根据耐药检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 ➢ 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年
全科病人发热近2月，从余杭转来
不同的标志物的动力学变化
➢ PCT快速、高特 异性的增长
在脓毒症情况下， 3-6小时即可检测到 其水平的增长
➢ 快速衰减
半衰期约20-24 小时 ,可以快速反映治疗 效果
➢ CRP价值
半衰期为19小时 CRP值的升高滞后 炎症活动变化12小 时左右
Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
如何保证选择恰当的抗菌药物？
1、是否是感染？感染部位？ 2、最可能的病原菌？ 3、病原菌的耐药性如何？ 4、感染的严重程度？ 5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？
(分层治疗、个体化治疗)
– Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
❖ CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L
❖ 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外
❖ 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
❖ 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大
❖ CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr
恰当的初始抗感染治疗
• 合适的抗菌药物选择
– Matches antibiotic sensitivities of the organism to
the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） • 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达
到有效浓度
– Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）
患者出现尿痛，伴低热 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h
双下肢红肿好转，无发热 2008.6.22出院
头孢西丁，左氧 头孢西丁