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部队医院临床路径信息化建设的应用研究
肖青兰， 李 婷
[ 摘要 ] 目的 ：提出具有部队特色的临床路径工作建议， 以优化资源配置， 提高利用效率， 改善服务质量。方法 ：深入调 研地方、 部队医院临床路径信息化建设的发展情况， 分析部队医院系统存在的主要矛盾， 从管理和技术 2 个层面提出 了下一步工作建议。 结 果 ：剖宫产单病种临床路径实施不到半年， 使 平 均 住 院 日 由 9 d 缩 短 为 8 d， 平均住院费用由 结论 ： 在部队医院实施临床路径， 6 600 元下降到 5 800 元。 可以增强医疗和护理的优势互补， 为合理、 有效地利用部队 卫生资源提供新的医疗管理模式， 符合部队医院信息化建设的需要。 临床路径； 信息化建设 [ 关键词 ] 部队特色； [ 中国图书资料分类号 ] R318； R197.3； TP399 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] 1003-8868 （2015 ）01-0124-03 DOI ：10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.01.124
·医疗卫生装备· 2015 年 1 月第 36 卷第 1 期
· · · · Chinese Medical Equipment Journal Vol．36 No．1 January 2015
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不稳定心绞痛 、 老年性白内障等内科疾病的 CP 后， 平均住院日、 平均住院费均有较大幅度降低， 患者对 护理质量的满意度较之前显著提高；第二军医大学 兼职教授、济南军区总医院心里咨询科主任医师张 晓明认为， 临床路径属于高质量 、 低消耗模式， 使类 型不同的疾病接受与之相对应的照顾，是达到疾病 康复的最佳护理， 因此通过开展 CP 也是培养护理专 家最好的方法之一； 第三军医大学对部分腰椎间盘 突出术 、 剖宫术等单病种实施 CP， 并在实施过程中 确定了多术式单病种实施范围的方法[7]。 目前部队医院的 CP 开展工作尚处于探索阶段， 缩短住院天数 、 减少医 但仍可显现应用 CP 的作用： 疗费用、 提高患者满意度。 1.3 我院现实需求 国内开展 CP 的多为大型综合性医院， CP 常为 常见病、 急性病和外科手术， 进入 CP 的慢性病以及 目前， 我院开展临床路径信息 内科病种的数量较少[8]。 化的建设工作相对滞后， 医院大部分科室实际中仍 采用传统的手工路径， 这种基于纸张的人工管理模 式极易造成监管滞后， 并且临床一线人员在繁重的 医疗工作后还要填写大量繁杂的表单，统计分析报 表也费时费力，这些问题都直接影响医院的工作效 率。要解决这些问题， 就要把 CP 融入日臻成熟的医 院信息化管理系统 （hospital information system， HIS ） ， HIS 对 CP 管理的支撑， 对推广 CP 起到了关键作用[9]。 2 信息化建设需解决的主要问题 2.1 临床路径 （CP ） 与传统方式相比， 起点高、 推广难 作为目前的新生医疗模式， CP 在诊疗过程中只 是辅助医疗过程的控制手段， 不能以此盲目限制临 床判断而作为控制成本的依据[10]。许多临床医师对 HIS 的软件界面和操作方法已比较熟悉， 虽然 CP 软 件是嵌入 HIS 中运行的，但是操作界面还是与 HIS 相对独立， 有一定区别的[11]。适应 CP 的界面使用需 要消耗一定的时间， 并且界面之间的切换操作等也 会增加医师们的工作量。 2.2 部队医院与地方医院相比， 起步晚、 差距大 部队医院与地方医院相比， 起步晚 、 病种少 、 经 验不足， 总结起来有以下差距： （1 ） 病种的选择局限于特定的患者， 复杂的病种 如复合型病例的 CP 仍处在探索之中， 由于个体差异 大，实际实施会有较大困难，增加了质量监控的难 度； （2 ） 医护患对临床路径模式的认可度普遍不高， 增加了临床路径广泛开展的难度； （3 ） 实施过程中病 种可能产生变异， 增加了计划外的工作量， 增加成 本， 降低效益； （4 ） 临床路径需与循证医学相结合[12]， 这显然对于基 需要一定的时间、 费用及高科技辅助， 层医院是有一定难度的； （5 ） 卫生部于 2009 年 10 月 印发的 《临床路径管理指导原则 （试行 ） 》 尚未确定法
Application research of clinical pathway informatization in military hospital
XIAO Qing-lan, LI Ting （Department of Information, the 169th Hospital of the PLA, Hengyang 421002, Hunan Province, China ） Abstract Objective To put forward some measures on clinical pathway with military characteristics to optimize resource allocation and promote medical service. Methods The clinical pathway informatization in civilian and military hospitals were investigated, and the problems in military hospitals were analyzed, then some suggestions were brought out from two aspects of management and technology. Results The clinical pathway for cesarean section made the mean hospitalization time decreased from 9 d to 8 d and the mean hospitalization fees reduced from RMB 6 600 to RMB 5 800. Conclusion Clinical pathway in military hospitals may promote medical resource utilization, and contribute to military hospital informatization. [Chinese Medical Equipment Journal ，2015 ，36 （1 ）：124-126] Key words military characteristic; clinical pathway; informatization
引言 （clinical pathway， CP）是由医院的多 临床路径 学科专家参与， 共同制定的针对单病种的一套标准化 模式的治疗流程， 包括对病种的检查、 检验、 用药、 护 理、 手术等操作进行规范， 是受到控制的康复治疗计 [1] 划 。1985 年， 美国波士顿新英格兰中心医院首次应 用临床路径并取得成功， 此后， 临床路径这一治疗模 式在世界范围内迅速发展和使用。 1 临床路径的发展 1.1 国内发展现状 CP 发展迅猛的态势引起了我国政府的高度重 视， 政府意识到 CP 不仅可以控制医疗成本， 减少医 疗浪费，并且很有可能成为一种新型的医疗管理服 务模式。2002 年 “临床路径研讨会” 在京召开， 标志 着我国已正式将临床路径列入研讨项目。2009 年卫 生部成立了 CP 技术审核专家委员会， 并在全国范围 内选择 50 所医院进行 112 个病种的 CP 管理模式[2]。 至此， 50 所医院将推行工业流水线设计的 “ 临床路 径” 管理模式， 112 种疾病有了 “ 标准流程图 ” ， 有望 实现 “同病同治” 。2011 年以 “临床路径” 为搜索关键 0
作者简介 ： 肖青兰 （1965—）， 女 ， 高级工程师 ， 主要从事医学信息 方 面 的 研 究工作 ，E-mail ：xqlnsl@。 作者单位 ：421002 湖南衡阳 ， 解放军 169 医院信息科 （ 肖青兰 ， 李 婷 ）
词， 在万方 、 维普 、 中国期刊数据库中可搜索出近 2 000 多的相关文献， 这说明临床路径的社会关注度 不断上升， 探讨研究不断深入。 CP 刚刚引入国内， 解 放军总医院就开始进行 CP 的应用研究， 并修订了涵 盖全院各病种的 《医疗技术操作规范》 多达 36 册。 据 肝胆外科副主任医师刘博介绍， 开展 CP 后， 进行腹、 腔镜胆囊手术 1 600 例，平均住院时间由 2009 年的 7 d 缩短至 2 d， 大大加快了床位的周转； 平均住院费 用也随之减少近 1 400 元，取得了较为显著的社会 应用 效益 [3]。广东省化州市妇产科的陈火明 [4]介绍， CP 明显提高了患者对护理工作的满意度， 产后感染 率也大幅降低， 效果显著优于实施之前的对照组。 就 [5] 护理方面而言， 田秀霞等 在 《临床路径在护理管理 中的意义》 一文中提出， 实施 CP 后， 护士有更多的时 间照顾患者， 加强了护患交流， 提高了患者满意度， 强化了整体护理效果。 1.2 军内发展现状 部队医院在医疗体制改革及市场竞争的影响下 亦逐步开展并深化 CP 的医学管理模式 。解放军总 医院率先在骨科引入临床路径， 实时控制诊疗全过 程， 使住院时间及术后恢复时间、 住院成本都明显下 降， 医护工作量大幅减少， 医疗质量显著提高； 解放 实施 军总医院内科临床部的主任医师钟光林[6]介绍，
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律效力[13]， 而部队医院更是缺乏相应的政策支持。 3 结合部队医院的建议 目前， 我院信息化建设工作开展得如火如荼， 信 息科工程师结合我院实际情况和接诊特点正积极地 筹备着我院特殊 CP 建设工作。要引进 CP 这种全新 的治疗护理模式， 必须让大家对 CP 有整体全面的了 解。 CP 是让患者从住院到出院都遵循的一种标准治 疗模式，这一过程需要多科室协助处理与本科室有 关的病情变异情况， 并且路径的制定涉及包括药剂、 护理、 检验等各个学科的医学知识， 因此各科室在实 行 CP 时要及时沟通 、 相互配合， 确保 CP 顺利可靠 的实施。 3.1 管理层面 根据规模、地区的不同，各医疗单位制定各自 CP 的步骤也不相同。 但是根据质量管理的 PDCA 循 环法[14]， CP 的开展大体都可分为以下 4 个阶段： 计划准备阶段： 这一阶段先要成立医院 CP （1 ） 委员会 、 学科 CP 指导组和科室 CP 实施组三级结 构， 并选择合适的 CP 病种， 一般以常见病 、 多发病、 医疗费用高、 无效住院时间长的病种为首选。 （2 ） 制定阶段： 这一阶段中， 专家们通过反复分 析制定出一个包括诊疗内容、 时间、 费用等在内的表 格式诊疗计划。医护人员在相应时间内完成相应治 疗护理内容， 并将费用控制在标准范围内。 （3 ） 实施阶段： 各科室临床路径实施组按照制定 出的计划严格实施。按照路径执行并记录， 同时， 医 院 CP 委员会或学科 CP 指导组对实施过程中发生 的病种变异及时汇总分析并查明原因， 随时纠正。 （4 ） 评价改进阶段： 收集汇总 CP 实施后的各项 数据， 并将结果与实施前的数据进行对照， 评价各项 指标是否达到预期效果。指标包括： 医疗质量评价、 工作效率评价、 经济指标评价以及患者满意度评价。 通过评价， 改进原有 CP 使之不断完善， 从而进一步 提高医护质量。 3.2 技术层面 （1 ） CP 信息化流程设计： 首先， 根据国际疾病分 类系统 ICD－10 严格判断病种条件并进行筛选 。如 果病种符合进入 CP， 则开始调用 HIS 中预先设定好 执行相应的治疗方案。若治疗中发生 的成套医嘱[15]， 病种变异，则在审核后可通过预先设置的跳出界面 退出 CP， 重新进入常规治疗， 保存发生变异的情况， 以便及时更新 CP 数据库。要将治疗流程完全固定 化几乎是不可能的， 所以 CP 流程图的设计必须是有 弹性的、 可调整的。 （2 ） 与现有 HIS 的数据接口： 由于 HIS 的数据量 较大， 可在数据库建立视图文件， 或在服务器上定时 [16] 更新视图来获取 CP 所需的数据 ， 以此减少对 HIS 数据库的频繁读取， CP 作为独立的系统，在接口设