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胸痛的诊断与鉴别诊断


食管病变引起的疼痛
❖ 最后明确诊断为:食管下端破裂,漏入左侧 胸腔。
食管病变引起的疼痛
❖ 讨论:食道病变可由许多病因引起,包括感染、化 学性刺激、物理性损伤及继发于食管憩室、肿瘤或 贲门失弛缓症等病变。其共同特征为:胸痛位于胸 骨后,呈持续进行性隐痛或钻痛,常放散至肩背部。 吞咽时疼痛加剧,伴有吞咽困难。对于自发性食管 破裂是指因管腔内压力骤增,致使临近横膈上的食 管全层纵行撕裂。有时与胃酸分泌有关,有人称之 为食管消化性穿孔。为区别器械损伤等外伤性穿孔, 有人称之为非外伤性食管穿孔。此病属凶险急症, 若不及时治疗,48小时内死亡率为100%。
胸痛的诊断与鉴 别诊断
概论
❖ 胸痛是指患者胸部(从上颌到上腹部)的一 种疼痛或不适感。急性胸痛病人是急诊内科 最常见的病人群,病因复杂、确诊难度大、 有可能预示严重的不良预后,及时进行诊断 具有特别意义。
❖ 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊 内科病人的5%~20%。
内容
❖ 胸痛的可能病因 ❖ 胸痛问诊的重点及意义 ❖ 体格检查要点 ❖ 必要的辅助检查 ❖ 常见几种致命胸痛 ❖ 实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床
肥厚型心肌病
❖ 主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、 晕厥,听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段 喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4-6导联上出现深而窄的Q波,相应导联T 波直立。超声心动图可确诊。
功能性胸痛
❖ 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能 性胸痛占有相当的比例,常见的有心神经官 能症、过度通气综合征等。
❖ 病史:多有反复胸闷胸痛病史; ❖ 体征:皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音; ❖ 辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变;
主动脉夹层
❖ 症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部,常规剂量 吗啡难以奏效,疼痛一发作就痛到极点,可有晕厥。
❖ 病史:多见于40岁以上男性,90%以上有高血压或Marfan 综合症。
胸膜病变引起的疼痛
❖ 病例摘要:患者男性,35岁。主因发热4小时,突 发剧烈右侧胸部疼痛30分钟来诊。患者近4小时来 无明显诱因出现发热,咽部不适,偶有干咳,体温 波动在38-38.7℃之间,自行服用解热镇痛药物症状 未见明显缓解。于30分钟前突然出现右侧胸部剧烈 疼痛,深吸气及咳嗽时疼痛加剧。查体:T38.5℃, BP130/90mmHg,P110次/分,神清,咽红,充血 明显,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,右侧可 闻及胸膜摩擦音,心音有力,律齐,无杂音。心电 图示:窦性心动过速,血常规示:WBC4.2×10 9/ L ,中性60%,胸片未见异常。
❖ 讨论:胸壁病变所引起的疼痛是各类胸痛中最常见 的一种,如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿 瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常 见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、 肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其 中共同特征:①疼痛的部位固定于病变处,且局部 有明显压痛。②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作 使胸廓活动疼痛加剧。该患者以急性左侧胸痛为首 发症状,查体发现左侧胸壁存在有局限性压痛,故 应考虑为胸壁病变。
心包炎
❖ 另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。 各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起 胸痛,其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为 剧烈。
主动脉瓣狭窄或关闭不全
❖ 可出现典型的心绞痛症状,听诊有主动脉瓣 狭窄或关闭不全的特征性杂音,心电图表现 为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤 动或室性心律失常。超声心动图为确定主动 脉瓣病变的重要方法。
胸膜病变引起的疼痛
❖ 诊治经过:初步诊断:病毒性胸膜炎,进一 步查胸部CT示:右侧胸腔少量积液,给予氟 美松10毫克静注及抗病毒治疗后,胸痛很快 缓解。
胸膜病变引起的疼痛
❖ 讨论:胸膜炎症早期先有胸膜充血,水肿和少量纤 维蛋白渗出而无胸腔积液或极少量积液,壁层胸膜 受累时,出现胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛,多位于胸 廓的腋中线及腋前线附近。随着病情发展当胸腔积 液进一步增加,胸痛可自行缓解。其共同特点为: ①多伴咳嗽或咳痰;②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加 重,其他胸壁活动并不引起疼痛;③胸壁局部无压 痛;④常伴有原发疾病之症状;⑤早期X线检查不 能及时发现病变时要及时查胸部CT。
偏移,叩呈鼓音,呼吸音减弱或消失; ❖ 辅助检查:Pa02降低,胸部X线可确诊;
肺栓塞
❖ 症状:突然出现剧烈胸痛,呼吸困难,咯血,晕厥, 胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧;
❖ 病史:多有高凝倾向; ❖ 体征:血压低,颈静脉怒张,可听到胸膜摩擦音; ❖ 辅助检查:胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底
部近胸膜尖端对肺门,约26%的病人ECG出现 SIQⅢTⅢ,血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影 和肺灌注显像可以确诊。
❖ (六)伴随症状的提示:

1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂
或肺栓塞;

2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌;

3、胸痛伴发热一--见于肺炎、胸膜炎、心包炎;

4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发
性气胸、和纵隔气肿;
必要的辅助检查
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
不稳定心绞痛
❖ 症状:新发或加重,胸骨中上段后及心前区压榨感,向颈部下颌左肩左 臂放射,持续2-10分钟或更久,硝酸甘油可以缓解:
❖ 体征:多无明显体征;

4、心尖区(左乳头下):功能性胸痛、脾曲综合征;
胸痛问诊的重点及意义
❖ (二)放射部位提示:

1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧:AMI、心包炎

2、放射到背部:主动脉夹层
❖ (三)疼痛性质提示:

1、压迫性、压榨性、闷胀感:支持心肌缺血性疼痛

2、刀割样锐痛:支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞

3 பைடு நூலகம்撕裂样剧痛:主动脉夹层
胸壁病变所致胸痛
❖ 病例摘要:患者男性,69岁。主因反复胸痛1天, 加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归来后 感左侧胸部隐痛不适,时轻时重,自服解热镇痛药 物后略减轻,2小时前胸痛突然加重伴左上肢麻木, 呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查体: T36.5℃、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg, 左胸第5-6肋间压痛明显,局部皮肤完整,无红肿, 双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰言,心音有力,律 齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。心电图示: 窦性心律,偶发室性早搏,V3-V6T波低平倒置。
胸壁病变所致胸痛
❖ 入院诊断:急性冠脉综合征。按该病处理患 者症状缓解不明显,多次描记心电图未见明 显动态变化,心肌标志物正常。入院第3天, 患者左乳头下方出现簇状红色小丘疹,周围 绕以红晕,个别呈水泡。局部涂炉甘石洗剂, 并给予抗病毒治疗。2周后疼痛消失。明确诊 断:左胸壁带状疱疹。
胸壁病变所致胸痛
❖ 3、膈下脏器(少见):胃、十二指肠、胰脏、 胆囊。
❖ 4、功能性疼痛:心神经官能症、X综合征、 过度通气。
胸痛问诊的重点及意义
❖ 部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状 ❖ (一)疼痛部位提示:

l、 胸骨后:主动脉夹层、食管疼痛;

2、心前区:心包炎、肋软骨炎、带状疱疹;

3、胸部侧面:胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛;
❖ 体征:有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷等休克征象,血压 轻度下降或反而增高,颈部异常搏动,新发杂音;
❖ 辅助检查:UCG,CT,MRI,主动脉造影可显示真假两腔;
张力性气胸
❖ 症状:突然发生撕裂或刀割祥胸痛,随深呼吸加剧, 部位较局限,严重呼吸困难,恐惧
❖ 病史:常有用力或屏气的病史; ❖ 体征:血压大幅度波动,气促,一侧胸廓饱满气管

4、针扎样、电击样:功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹
胸痛问诊的重点及意义
❖ (四)诱发和缓解因素的提示:

1、心肌缺血性胸痛:常由劳力或情绪激动诱发,休息或硝酸甘油可缓解;

2、非心肌缺血性胸痛:

①食管痉挛:进冷液体诱发或自发

②胸膜炎、心包炎:呼吸、胸部运动时加重

③肌肉骨骼神经性胸痛:触摸或运动加重
纵隔疾病所致的胸痛
❖ 病例摘要:患者男性,60岁。主因反复左胸部疼痛 1年,再发3个月入院。患者1年前无明显诱因出现 左胸疼痛,伴有胸闷,气促,舌下含服硝酸甘油等 有所缓解。发作严重时面色苍白,濒死感,疼痛发 作时曾反复查心电图均示窦性心律,频发房性早搏, 肢导低电压,T波低平,均按急性冠脉综合征治疗。 3月前症状反复,疼痛较前加重,双下肢浮肿。入 院查体:T36.9℃,P106次/分,R20次/分, BP140/85mmHg,消瘦,精神差,左肺呼吸音低, 心率106次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期杂 音,腹平软,肝脾未触及。
特点
胸痛的可能病因
❖ 1、胸内结构的疾病:

①心脏:AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病

②非心脏结构:

主动脉:主动脉夹层

肺:肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压

胸膜:胸膜炎

消化道:食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病

膈肌:膈疝

纵膈:肿瘤
胸痛的可能病因
❖ 2、胸壁组织:皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、 肋间神经、脊髓神经根、颈椎病
❖ 辅助检查:ECG异常,心肌酶学多正常;
❖ 处理: ①供氧、开通静脉通道、监护BP、P、R心律、症状变化

②"MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)
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