制药公司药业公司典型事故案例阅读：527 次页数：34 页2014-01-09 举报典型事故案例第一册寿光富康制药有限公司2001 年10 月11/34 页目录一、违章作业, 引起大火二、试验自制设备爆炸, 造成双眼受伤三、工作图快, 引发爆炸四、不带防护手套, 引起中毒五、保管员发错料, 造成万元损失六、备错料, 投差料, 发生爆炸七、清理反应釜, 被锚撞头晕八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸十、钠块落地着火, 烧坏车间北门十一、漏硫酸二甲酯引起中毒十二、按动按钮不看设备, 切断别人的中指指尖十三、干燥机不停清扫卫生, 损伤六根肋骨十四、违章操作, 视盅爆炸十五、电机打火, 甲醇燃烧十六、受力不匀, 视镜爆碎十七、密封垫泄漏, 三角带打滑, 引起着火十八、违章操作, 右手致残十九、梯子滑倒, 摔伤胳膊二十、用角铁别离心机, 腮上豁出大口子2/34 页二十一、关阀门掉下管子, 甲醇钠溅满脸灼伤双眼二十二、违章操作提升机, 托盘与上端顶撞致使外部变形二十三、火星落入地沟, 发生着火二十四、溴素坛破裂, 两操作工脚被烧伤二十五、烘箱风口处用塑编袋堵, 引起着火二十六、麻痹大意, 苯胺中毒二十七、使用违规设备, 险些造成人员伤亡二十八、离心机失修, 飞车碰伤两职工二十九、操作失误, 造成爆炸三十、操作不当, 酿成大火33/34 页、八、、前言为了进一步搞好安全生产, 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒, 预防类似事故的发生,特编写了寿光富康制药有限公司〈事故典型案例分析〉。

本书收集了我公司一九九五年至二00一年九月份期间的典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编, 既是我公司近几年来的安全生产总结, 也是提高我公司安全管理水平的好教材。

要求各部门认真组织学习, 掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性, 以便采取切实有效的防范措施, 保证我公司生产的持续安全运行。

在编写过程中, 公司领导给予了大力支持。

各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢! 由于编写时间仓促, 前几年资料不全, 水平所限, 书中不足之处在所难免敬请读者不吝赐教。

安全办二00 一年九月二十六日44/34 页一、违章作业, 引起大火事故时间: 1995 年12月2日15时 5 分事故地点:原TMF环合平台下1 、事故经过和危害1995 年12月2日15时，肥城安装队在TMP车间环合工段，用气割割盐水管道时, 由于乙快管路漏气, 气割落下的火花点燃了漏气部位, 乙快管路燃烧, 引燃了地面母液残渣（含有大量有机物及醇类）, 地面的明火同时引燃了车间地沟内未冲走的残渣（平时地沟未及时冲洗）, 大火从窗而出, 窜到距车间一米的乙醇罐上, 整个车间内浓烟滚滚, 火势难以控制, 用灭火器扑救作用已不大, 幸亏用消防水降温, 并及时报119 火警, 在全厂职工的努力下, 十分钟后把火扑灭, 避免乙醇罐爆炸。

2、事故原因分析2.1 、车间内动火前没有采取安全防护措施，彻底清理周围易燃物。

2.2 、安装队明知上午发生过管路漏气现象, 不查明原因, 继续使用, 属违章操作。

2.3 、外来人员安全技术知识缺乏。

2.4 、平时车间现场管理不到位。

3 、同类事故防止措施3.1 、车间内动火必须先办理动火申请工作单, 采取安全防护惜施。

动火前必须清理周围环境, 用水冲洗干净地面易燃物并停产隔绝易燃空间。

3.2 、对全体职工进行一次安全知识培训。

3.3 、加强对外来施工人员的安全教育和监督。

二、试验自制设备爆炸, 造成双眼受伤事故时间: 1996 年3月16日8时事故地点: 溴化钠车间1 、事故经过和危害1996 年3月16日上午,溴化钠车间一名操作工正在试验肥城安装队加工自制的浓缩锅，当阀门幵到0.25MPa时，浓缩锅外夹套上口焊缝突然分裂爆炸，将部分焊渣和保温玻璃纤维打入操作工的双眼中, 两眼鲜血直流, 半年没有上班。

2 、事故原因及分析2.1 、安装队没有资格制作压力容器, 又加上图纸是本厂设计的, 不符合要求。

2.2 、操作者违反操作规程, 锅底阀门开的太小, 使夹套内承受不了工作压力, 造成爆炸。

2.3 、新设备试车, 车间负责人没有到现场, 没有监护人, 违反规定。

3 、同类事故防止措施3.1 、购买使用非标压力设备时必须到有资质的厂家设计和加工。

3.2 、新设备安装成试验必须有安装试验计划, 经过设备部同意，设备部、车间负责人到场监督试验。

63.3 、加强操作工的管理与培训, 严禁违章操作。

66/34 页三、工作图快,引发爆炸事故时间:1996 年 3 月28 日9 时事故地点: 甲醇钠车间1 、事故经过和危害1996 年 3 月28 日上午, 甲醇钠南两名操作工抽好甲醇, 打开反应釜盖，一人解金属钠袋口, 一人向锅内投锅, 当投到第三块时, 为了图省事, 就托起袋子往反应釜中倒, 只听" 轰" 的一声, 车间四周玻璃全部炸成碎片，整个车间一片烟雾, 一人从梯口跑出, 另一人躲到牢问西南角。

爆炸压力（带火）从釜口喷出, 幸亏两名操作工未正对釜口, 才避免人身伤亡, 但一操作工面部严重烧伤。

2 、事故原因分析2.1 、两人严重违反了甲醇钠生产操作规范, 将金属钠一起投入反应釜中。

2.2 、安全知识淡薄。

2.3 、反应釜未彻底晾干, 内有氯气、氧气、甲醇等混合气体, 当钠一起投入时, 因钠与釜壁碰撞剧烈, 产生火花, 引起混合气体爆炸。

3 、同类事故防止措施3.1 、严格按各工段安全操作规章操作, 反应釜必须烘干晾干后才能投料。

3.2 、加强安全知识教育。

|3.3 、对违反规章制度者进行重罚。

77/34 页四、不带防护手套, 引起中毒事故时间:1996 年 4 月17 日上午事故地点: 九车间甲化工段1 、事故经过和危害1996 年 4 月17 日上午, 某职工在甲化工段操作时, 发现离心机房边有一堆TMP 粗品, 拿桶来便赤手往里收, 当这位职工收完时, 感觉身体不舒服眼发红, 便送往医院, 诊断为硫酸二甲酯中毒。

2 、事故原因分析2.1 、该职工没有戴防护手套, 粗品中含有反应剩余的硫酸二甲酯！ 2.2 、操作时改变了工艺参数, 使硫酸二甲酯过量, 没有中和彻底. 2.3 、工作现场没有备好必要的防护措施如氨水等，3 、同类事故防止措施3.1 、工艺参数的改动, 必须经过分管经理同意, 生产部备案。

3.2 、劳保用品在岗时必须要充分利用, 特别是特殊岗位。

3.3 、有毒原料要有防范措施, 发生意外时及时处理。

88/34 页五、保管员发错料, 造成万元损失事故时间:1996 年 4 月12 日事故地点: 九车间甲氧化工段1 、事故经过和危害1996 年 4 月12 日, 供应部某保管员, 将DCC 的原料吡啶误认为TMP的原料DMF发放出库，九车间领取后，没有详细检查实物与领料单是否相符就匆忙投料生产, 发现反应不对时, 已经无法挽回, 将料全部放掉, 幸亏没有发生其它副反应, 引发危险事故发生, 直接经济损失万元以上。

2 、事故原因分析2.1 、保管员责任心不强, 没有严把原料出库关。

2.2 、没有执行〈物料验收、储存、出库管理制度〉。

2.3 、车间内使用原料时没有检查原料名称是否相符以及质量、重量等指标。

3、同类事故防止措施3.1 、对全体职工要加强主人翁教育, 增强职工的责任感。

3. 2 、严格执行公司内部的有关制度。

3.3 、加强对职工的业务知识培训, 提高职工的业务素质。

99/34 页六、备错料, 投差料, 发生爆炸事故时间:1996 年10 月15 日事故地点:TMP 车间环合工段1 、事故经过和危害1996 年10 月15 日下午, 一临时工将混醇桶备到环合车间附近准备投料用, 班长同主操作把备好的料抽到反应釜中, 加温反应, 发现釜中温度上升很快有异常, 正在分析原因时, 主操作开动搅拌, 只听" 轰" 的一声, 上好的反应釜人孔盖卡子断裂, 将入孔盖炸开, 釜中料液喷到屋顶, 车间内烟雾弥漫。

在场的 4 名操作工有的烫伤有的中毒, 被送往中医院。

若入孔盖碰撞到人, 将会导致人身伤亡。

2 、事故原因分析2.1 、将缩合工段的丙烯腈当作混醇, 丙烯腈遇碱发生自聚而产生爆炸。

2.2 、班长和主操作抽料时没有检查。

将丙烯膀当作混醇。

2.3 、反应出现升温异常迅速时, 不应搅拌, 而应实施降温处理并及时开启所有放空管道。

3 、同类事故防止措施3.1 、临时工上岗前要培训, 特别是培训安全常识和掌握原料的性质, 日常工作中也要加强监督指导。

3.2 、投料时要有投料人和复核人检查。

3.3 、严格执行工艺规程和遵守异常现象处理方法。

3.4 、车间内物料标识要明显, 原料存放采用定量管理七、清理反应釜, 被锚撞头晕事故时间:1996 年10 月15 日事故地点:TMP 车间环合工段1 、事故经过和危害1996 年10 月15 日,TMP 车间环合工段因反应釜长期使用, 釜壁中产生了垢, 为了清除垢, 某操作工从入口孔下去清刷, 不多时, 另一位操作工开动了其他反应釜的搅拌后, 过去顺手开了此反应釜的搅拌, 在下面除垢的某操作工被锚搅的旋转, 发出" 吱吱" 的声音, 平台上的操作工听到后, 马上关闭了开关, 把某操作工救上来, 头晕、不能站立, 一周不能上班。

2 、事故原因分析2.1 、进入容器（反应釜）没有办理进入容器许可证2.2 、在外没有人监护和做标志。

2.3 、违反设备操作规程。

3 、同类事故防止措施3.1 、严格进入容器管理制度, 进入容器前必须办理进入容器许可证。

3.2 、检修设备要有安全标志。

3.3 、要有专人监护, 不能离开现场。

1111/34 页八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸事故时间:1996 年8 月12 日10 时事故地点:TMP 车间缩合工段离心机一、事故经过和危害1996 年8 月12 日上午,TMP 车间三名职工正在离心, 孙某刚把离心机放满料液, 来到门口推小车, 回头看见刘某又在往离心机放料, 孙某就过去对刘某说放满了, 于是孙某便看看离心机料液现状, 这时刻刘某从离心机往外拿管子。

料液被高速转动的离心机甩打在了孙某的脸上, 造成孙某眼部碱液严重烧伤及腈类物质中毒。

二、事故原因分析1 、违反工艺操作规程, 放料管没有完全流出料液就向外拿管子。

2 、上班时不按规定戴防护用品, 特别是关键岗位关键时必须戴防护用具。

三、同类事故防止措施1 、加强对职工安全工艺操作的培训2 、上班时必须戴规定的防护用品。

1212/34 页九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸事故时间:1997 年 4 月20 日事故地点: 九车间甲氧化工段一、事故经过和危害1997 年 4 月20 日凌晨 4 点, 制冷班某操作工一人值班睡觉, 所看管的设备循环水泵自动停止，全厂冷却循环水断流，这时TMB甲氧化工段正在投料、反应, 用冷却水降温时发现没有水,TMB 操作工及时叫醒制冷班某操作工两次, 他都不知道停了循环水。