民事起诉状（提供劳务者受害责任纠纷）
要点
原告个人为雇主（一般是个人）提供劳务时，本人人身或财产受到损害，原告（受害人）向法院起诉，要求雇主赔偿损失。

民事起诉状
原告：姓名：，性别：，民族：，年月日出生，住址：省市区路小区号楼单
元室。

联系电话：
被告：姓名：，性别：，民族：，年月日出生，住址：省市区路小区号楼单
元室。

联系电话：
案由：提供劳务者受害责任纠纷
诉讼请求：
一、依法判决被告赔偿原告各项损失共计元（其中残疾赔偿金元、医疗
费元、后期治疗费元、误工费元、护理费元、住院伙食补助
费元、营养费元、交通费元、精神抚慰金元）；
二、依法判决本案全部诉讼费用由二被告承担。

事实和理由：
_______ 年_______ 月 ______ 日，原告到被告位于___________________ 的仓库卸货，在卸货过程中，因被告的场所缺陷，从高处摔下受伤。

事故发生后，原告被送往 ______ 医院抢救
治疗，共住院。

后经司法鉴定所出具鉴定意见：原告的
伤残程度为级，后期治疗费人民币元，康复及休息时间为伤后日，护理时间为日。

被告垫付部分医疗费后，余款未付。

原告认为：根据《侵权责任法》第三十五条规定：个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因
劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。

提供劳务一方因劳务自己受到损害的，
根据双方各自的过错承担相应的责任。

原告的受害，是因为被告所管理的场地缺陷所致，被告应承担全部赔偿责任。

为此，原告向贵院提起诉讼，请贵院判决支持原告的诉讼请求。

此致
人民法院
具状人（签字）：
年月日。