利尿剂在心衰中的 应用ppt.(ppt)
心衰 和
利尿剂
心力衰竭是指心输 出量的下降导致组 织灌注减低，从而 引发的一系列临床 综合症。 主要表现之一是体
内水钠潴留、组织 的水肿。
利尿剂是迅速缓 解心力衰竭急性发 作症状的首选药物，
可使肺水肿和外周
水肿在数小时或数 天内消退，并能有 效控制液体潴留。
呋塞米剂量与效应呈线性关系， 用量可不受限制
对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示：
患者下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg，
依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用
每天的排水量。
利尿剂应用目的：保持心衰患者的 “干体重”
较弱
抑制Na重新 收；减少κ分
弱效
泌
阻止碳酸氢 较弱 钠重新收 弱效
留钾的 弱效利 尿药
主要用 于降眼 压
利尿药在临床中的选用
轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类 利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最 大效应 ）
有明显体液潴留伴肾功能受损 （肾小球率过滤<30ml/mim或血肌 酐>2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药，
作用机制
抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体
抑制醛固酮 分泌；
拮抗醛固酮 受体
减少Na、cl 的重新收；
促进远曲小 管NA-κ交换
抑制Na-K交 换机制
抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体
减少Na、cl 的重新收；
促进远曲小 管NA-κ交换
利尿 强度
强烈 高效
不良反应的应对策略 当血钠<125mmol/L时：应用4.6%高渗盐水（即 10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 当血钠126-135mmol/L时，应用3.5%高渗盐水（即 10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配 电解质紊置乱成100ml液体，于30应mi用n内3-静6天滴完成，一天2次，持续 当血钠>135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即 10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 低钠该抵方抗血法的症不患应属者于，注常治意规疗区治期疗间分，主稀仅意释适检用测性于血低对压钠常、规尿血利量症尿、治电疗解发质生、 肌酐和等缺，钠主意性补低钾钠血症
强烈 高效 强烈 高效
临床 评价
具有醛 固酮拮 抗作用 的强效 速效攀 利尿药
排钾的 强效攀 利尿药 排钾的 强效攀 利尿药
类型
噻嗪 类利 尿药
常用代表 主要
药
作用
部位
散在 作用 位点
氢氯噻嗪 髓攀升 -支末端；吲达帕胺 远 Nhomakorabea小 管前段
-
作用机制
利尿 临床 强度 评价
抑制Na-Cl 配对转运系 统；
效果
应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时
VI
可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过
程中应严格检测电解质
利尿药治疗 心力衰竭的剂量
利尿药 攀利尿药
每天起始剂量（mg）
呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类利尿药
20-40 0.5-1.0
5-10
氢氯噻嗪
25
美托拉宗
2.5
吲达帕胺
2.5
保钾利尿药
+ACEI/ARB -ACEI/ARB
临床常用利尿剂的 作用机理
类 常用 主要 型 代表 作用
药 部位
散在作 用位点
攀 托拉 利 塞米 尿 （泽 药 通）
布美 他尼
呋塞 米 （速 尿）
髓攀升支 全段； 远曲小管 近端 远曲小管 中后端； 集合管近 端
髓攀升支 髓质部
---
肾上腺 皮质； 心肌组 织 近曲小 管后段
髓攀升 支皮质 部前段
稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多
的水分，可适用糖皮质激素
缺钠性低钠血症:补充钠盐；
不良反应的应对策略
神经内分泌激活
联合使用神经内分泌拮抗药 （ACEI/ARB,B受体阻滞剂） 可避免这一不良反应的发生
不良反应的应对策略
低血压 氮质血症
A：若没有体液潴留的体征，低血压、 氮质血症可能与容量不足有关， 减少利尿药的用量可以纠正 B：若有持续性体液潴留，应继续使 用利尿药，并与血管扩张药或 正性肌力药合用以改善血流灌注
消退前不应停 止利尿治疗
所有有体液潴留证据和大 多有体液潴留病史的心衰 患者均应使用利尿药，但 临床医师应明确以下几点
在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快
I
的改善症状，他们可以数小时或数天内改善
肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能
需要数周或数月才可以
利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴
促进Na排泄
减少Na-Cl重 中等
新收；
低效
促进远曲小
管Na-K交换
排钾的 中效利 尿药
保钾 利尿 药
螺内酯 远曲小 管中后 段；
氨本碟定 集合管 近端
其他 组织
碳酸 酐酶 抑制 剂
乙酰唑胺 近曲小 管
睫状 体
拮抗醛固酮 受体
抑制Na进入 上皮细胞， 改变跨膜电 位
碳酸酐酶抑 制剂
抑制Na-κ交 换机制；
II
留的药物
利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故
III
不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与
ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用
合理应用利尿药是其他药物是否成功使用
IV
的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看
做任何有效心衰治疗措施的基础
由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限
V
钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿
螺内酯 12.5-25
50
阿米洛利 2.5
5
氨本碟定 25
50
每天常用剂量（mg）
40-240 1-5
10-20
12.5-100 2.5-10 2.5-5
+ACEI/ARB 50 20
100
-ACEI/ARB 100-200
40 200
利尿剂不良反应
电解质 紊乱
神经内分 泌激活
低血压 氮质血症
利尿药 抵抗
利尿药在临床中的应用
利尿使用从小剂量 开始，逐渐增加 剂量和频率，直 到尿量增加和体 重减轻（平均每 天减0.5-1.0kg） 若如体重增加超 过0.5kg/d，则可 能要增加利尿剂 的剂量
一旦体液潴留 得到解决（肺 部罗音消失、 水肿消退、体 重稳定）应以 最小有效剂量 维持干重
若在未达治疗 目的前出现低 血压或氮质血 症，可以减慢 利尿的速度， 但在体液潴留