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强调预防
对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药

若恶心加重

评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高 钙血症） 专家建议：在处方第一片阿片类药物时， 使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用请同时给予胃复安！ prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 使用DXM
为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？ 影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药 制定合理的个体化治疗方案 最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用 防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一， 与镇痛同样重要
阿片类镇痛药的常见不良反应
成瘾性 药物过量和中毒
便秘
瘙痒 恶心呕吐 眩晕 嗜睡 尿储留
不良反应的处理原则

其他症状（发生率非常低）
谵妄 尿潴留

合理选择药物剂量 关注老年、前列腺增生患者 首选非药物治疗（按摩：热水冲会阴部诱导排 尿） 选择性α 1-受体阻滞剂治疗
尿潴留
预防
避免同时使用镇静剂
避免膀胱过渡充盈
不良反应预防的关键信息

美施康定\奥施康定口服时不能压碎、掰开或者咀嚼，必须
整片吞服，否则等于把控释制剂变成即释制剂，导致吗啡
嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐
嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛 恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、便秘 嗜睡、认知能力下降 恶心、呕吐 便秘 便秘 兴奋、谵语 嗜睡、恶心 恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降 恶心、呕吐、嗜睡
成
瘾(心理依赖)
其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目 的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药 物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理 使用阿片药物的重要原因
大量国内外临床实践表明：
癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见
• 波士顿药物监督合作组：4/11882 (0.03%)
呼吸抑制
通畅呼吸道 立即给氧；呼吸复苏 需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙 酮，考虑输注纳洛酮 9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予 患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善 一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象 由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药 的准备 如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神
•
排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防
-
•
从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物，如缓泻剂等
-
• •
恰当及时的对症治疗 密切观察病情变化
Brescia JF,et al. J pain sympton manage 1987,2(4):193-198
便秘
·
预防措施

预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼
·
如果便秘持续存在
-
便秘的防治药物分类
分类
刺激性泻药 大便软化剂 中药
代表药物
比沙可啶 蒽醌类 酚酞(果导片） 矿 物油 多库酯钠 聚乙二醇 乳果糖 氢氧化镁 山梨醇 甘露醇 麻仁 大黄 芒硝 芦荟 番泻叶
复合制剂
Coloxyl With Senna 多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒
恶心（一般在用药后3-7天可以逐 渐减轻和耐受）
阿片类药物不良反应 鉴别和应对措施
鉴别的重要性和目的

鉴别的重要性：

在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应， 不总是由阿片类药物引起的

鉴别的目的：

找到真正的原因，给予正确的应对及治疗
伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况
并发症 中枢神经系统 脑转移瘤 Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤 代谢因素 高钙血症 甲状旁腺功能减退 肾功衰竭 肝功衰竭 机械因素 肠梗阻 医源性因素 三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物 抗生素 长春碱 Flutamide 皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂 化疗药物 放疗 不良反应

如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施 后，恶心仍然存在时

重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类疼痛是阿片的天然拮抗剂，只要有疼痛就不会发生呼吸抑制 一般口服阿片药很少发生(FDA发出警告140例死亡病例，主 要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气不足双重药理机制） 阿片类药物中毒的临床表现： 呼吸次数减少<8次/分，或潮气量减少 针尖样瞳孔 BP <80/50mmHg PaCO2＞50mmHg
• 欧洲Kanner和 Foley治疗组： < 1%
WHO 1996,luturrist 1989
过渡镇静
表现：思睡、嗜睡 原因：

-长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 -若症状持续加重，警惕药物过量
预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调 整 治疗：适当减少阿片类药用药剂量，必要时给 予兴奋剂（咖啡因）
短时间内大量吸收，血药浓度迅速升高，不仅镇痛作用增
强，而且不良反应多，甚至导致严重的不良反应如呼吸抑 制、神志不清等

老年人或肝肾功能不良者药物排泄慢，血药浓度过高，应 严格谨慎进行剂量滴定和调整。
谢 谢！
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如果出现便秘 专家建议：处方阿片类药物，
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评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻，并治疗其他病因 请同时处方缓泻剂！ 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量
重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞 增加胃肠动力药或其他药物，灌肠 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量
智改变的其他原因
耐药性
定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间 缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间， 才能维持其治疗效果 耐药性是阿片类药物的正常药理学现象，不影 响药物的继续使用
R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain
躯体依赖
躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一 段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断 症状 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿 片类药物