复发或一线化疗失败患者的治疗
• 多数患者复发时通常换用其它方案化疗,但有些 患者如诱导化疗效果较好、缓解时间较长,复发 时采用原方案化疗仍可获得疗效。 • Fujita等报道,一组复发的患者采用DDP+异环 磷酰胺+CPT11化疗,每4周重复一次。全组完全 缓解1例,部分缓解16例,有效率为94.4%,中位 生存时间339天,1年生存率47.5%,Ⅳ度中性粒 细胞减少症和血小板减少症的发生率分别是 61%和33%。Negoros等报道采用CPT11+VP16治 疗复发SCLC,有效率为71%,中位生存期271天。 总体而言,对复发者采用何方案进行补救化疗 尚无定论,目前的趋势是采用一些含较新药物 的联合方案,如CPT11、拓扑特肯、紫杉醇、异 环磷酰胺等。
广泛型病例的化疗
为了使小细胞肺癌的疗效进一步提高,必 须发展高效的抗癌药并确立更有力的化 疗方案。90年代以后异环磷酰胺、长春 瑞宾、拓扑替康、依林特肯(ＣＰＴ 11)、 紫杉醇以及吉西他宾等逐渐用于SCLC的 临床研究,对无论是经治病例还是初治病 例均有良好的疗效 。
广泛型病例的化疗
• Ｋｕｄｏｈ等报告在ＣＰＴ 11和ＣＤＤＰ联合 方案Ⅱ期临床实验中,进展型病例35例中ＣＲ率 35%,中位生存期13个月,疗效良好。 • 日本临床癌研究组肺癌内科小组于1995年开始 了由日本全国多家医院设施参加的ＥＰ方案与 ＩＰ方案治疗进展型肺小细胞癌的临床比较实 验。本实验预定3年完成230例,在完成了144例 时进行分析就得到了ＩＰ疗法比ＥＰ疗法疗效 更明显的结果,故提前结束了实验,此后的追踪 结果也显示ＩＰ方案明显优于ＥＰ方案,二者的 中间生存期分别为13个月、9个月,2年生存率分 别为18. 9%、6. 5%。
生物学行为特征
小细胞肺癌是肺癌中分化最低、性质最 恶 的 一 型 。 细 胞 来 源 是 Kulchisky 细 胞 （K细胞，神经内皮细胞），小细胞肺癌 的神经内分泌综合征就是由于细胞浆内 的Kulchisky颗粒，组织化学证明，颗粒 具有嗜银性和亲银性，是一种化学感受 器 。 小 细 胞 肺 癌 具 有 倍 增 时 间 短 （ 33 天）、增值指数高、浸润性生长及较早 发生转移等特点。通常发生于大支气管 内，但也发生于外周支气管。
复发或一线化疗失败患者的治疗
• 诱导化疗结束后3个月内复发或一线化疗无效 的患者称为难治性患者。 • ＳＣＬＣ治疗后复发的患者再次化疗是否有效 主要取决于两个因素:①初次化疗是否有效,尤 其是达到过完全缓解的患者再次化疗的有效率 较高;②复发时间距初次化疗结束的时间越短, 再次化疗效果越差。对于初次化疗结束后3个 月内复发的患者,以往的研究表明再次化疗效果 不好,有效率很低。
SCLC标准化疗方案
另一研究报道,将一组广泛期的ＳＣＬ Ｃ患者随机分组,一组接受5个周期的ＣＡ Ｅ(ＣＴＸ、ＡＤＭ、Ｖｐ 6)方案,另一组 第1、3、5周期接受ＣＡＥ方案,第2、4周 期接受ＶＩＰ(ＶＣＲ、异环磷酰胺、卡 铂)方案,结果两组患者的中位生存期没有 显著性差异。因此,从目前的研究来看,交 替化疗与传统方案的疗效并无本质性差 异。
病理
肿块较大，切面灰白色，鱼肉状。小细 胞肺癌很少形成空洞，但常有坏死和出 血灶。不宜对小细胞肺癌进行分级，因 为所有小细胞肺癌都属于高级别。SCLC 有3个亚型（单纯型，中间型、混合型）。 近年来，不同组织类型肺癌之间的转变， 引起学术界的重视。有的病人放化疗后 又接受了手术，术后病理有改变，有的 病例经病理检查证实为小细胞肺癌， 5~10年后复发，病理检查为鳞癌。复合 性小细胞肺癌是小细胞肺癌与另外一种 成分符合组成的癌。
新的化疗药物在ＳＣＬＣ中的应用
• 近十年来,一些新的对非小细胞肺癌有效 的化疗药物开始用于ＳＣＬＣ的治疗,有 拓扑特肯、ＣＰＴ 11、双氟胞苷、异长 春花碱、紫杉醇等,其中被看好的主要是 ＣＰＴ 11、拓扑特肯和紫杉醇。各种单 药的有效率见表1
ＣＰＴ 11
• Ｎｏｄａ等报道,154名广泛期ＳＣＬＣ随机分 组,一组采用ＣＰＴ 11加ＤＤＰ化疗(ＣＰ组), 另一组采用ＥＰ方案化疗,结果ＣＰ组和ＥＰ组 的中位生存期分别是12.8月和9.4月(Ｐ=0.002),2 年生存率分别是19.5%和5.2%,ＣＰ组的疗效高 于ＥＰ组,ＥＰ组危及生命的骨髓抑制的发生率 高于ＣＰ组,但ＣＰ组严重或危及生命的腹泻的 发生率高于ＥＰ组。本文引起了人们的极大兴 趣,被认为是近20年来ＳＣＬＣ化疗的重要进展 之一。
ＳＣＬＣ的最佳化疗疗程
• 有作者进行了较大规模的随机试验,ＳＣＬＣ患 者先接受5个周期的ＣＡＥ方案化疗,再随机分 组,一组停止化疗,另一组再接受7个周期的化疗, 方案不变,两组患者的5年生存率分别为4.1%和 4.2% • 另一项Ⅲ期试验报道,497名ＳＣＬＣ患者接受6 个周期的化疗,化疗结束时处于部分或完全缓解 的患者再随机分组,一组不再化疗,另一组再接 受6个周期的化疗,方案不变。试验结果显示,接 受了12个周期化疗的患者其生存期与6个周期 的患者相比,并没有延长
临床表现和诊断
小细胞肺癌的分期
美国老年委员会肺癌研究小组 （VALCSG, Veterans Administration Lung Cancer Study Group）制定后被国际肺癌 研究会修订的分期系统，将小细胞肺癌 患者分为两种：局限性肿瘤和广泛性肿 瘤。前者为局限于半胸，有区域淋巴结 转移（包括肺门、同侧和对侧纵隔、和/ 或锁骨上淋巴结、和/或伴癌性胸水）。 后者为肿瘤伴对侧胸部和/或胸部以外的 转移病灶。VALCSG分类现在已经被修 订的TNM分期方法所代替。
ＳＣＬＣ的最佳化疗疗程
• 另有作者报道,将ＳＣＬＣ患者随机分组,一组 给予3个周期的诱导化疗,另一组给予6个周期的 诱导化疗。结果两组的毒副反应、生活质量没 有显著性差异,接受6个周期化疗的患者其中位 生存期略有提高,但无统计学意义。 • 对局限期的ＳＣＬＣ,国外一般采用同步的化疗 加局部放疗。美国东部肿瘤协作组的研究表 明,4个周期的化疗加上同步的局部放疗可以达 到最佳疗效,增加化疗次数并不能提高疗效。 • 国内患者一般难以耐受同步放化疗,因此多采用 “夹心”法治疗局限期ＳＣＬＣ,通常是几个周 期化疗结束后给予局部放疗,然后再给予几个周 期的化疗。 •较为合适,过多的周期并不增加疗
• 广泛性肿瘤，化疗是最基本的治疗手段， 然后是对症治疗。 • 局限性肿瘤，则需要选择多模式的治疗 方案。
广泛型病例的化疗
• 大约2/3 SCLC病人确诊时为广泛期病变 • 80年代以前ＣＡＶ方案被当作标准治疗的方案 • 其后, ＥＰ方案代替ＣＡＶ方案保持了10年不 动的标准治疗地位 • 在ＥＰ方案的基础上加1个药的3药联用方案、 ＣＡＶ/ＥＰ交替治疗、大剂量导入疗法、大剂 量巩固疗法、周剂量冲击疗法等众多的方案均 未使ＥＰ方案疗效有更多的进步
预后
小细胞肺癌的自然生存期，广泛性 肿瘤平均存活时间不超过12~15周，局限 性肿瘤也只有大约6个月。全身化疗的使 用使平均存活时间得到了显著的提高， 局限性肿瘤为12个月，广泛性肿瘤为 9~10个月。近年来新的更高生物学活性 抗癌药的增加，使小细胞肺癌的生存时 间又得到了进一步的延长。
治疗原则
复发或一线化疗失败患者的治疗
• 对于一线化疗方案无效的患者,采用二线化疗效 果也不理想,喜树碱 11(ＣＰＴ1 1)+ＤＤＰ的有 效率为29%,中位生存期8个月。卡铂+紫杉醇的 有效率为25%,中位生存期7个月,单用拓扑特肯 化疗的有效率低于10%。此外,还有多种联合化 疗方案,但有效率很少超过20% • 但近有文献报道[10],初次化疗采用ＣＡＥ方案 化疗后3个月内复发的患者,采用紫杉醇+卡铂治 疗,有效率高达30%,这可能是因为ＣＡＥ方案与 紫杉醇+卡铂方案无交叉耐药的原因。
SCLC标准化疗方案
• ＳＣＬＣ经典的联合化疗方案主要有2个,即Ｃ ＡＶ(ＣＴＸ、ＡＤＭ、ＶＣＲ)和ＥＰ(ＤＤＰ、 Ｖｐ 16)方案 • 研究表明对局限期患者,含Ｖｐ 16的联合化疗 方案的远期疗效优于不含Ｖｐ 16的化疗方案 • 多数临床医生倾向于用ＥＰ或CE方案作为ＳＣ ＬＣ的主要治疗方案。部分医生喜欢用ＣＡＶ 与ＥＰ方案交替化疗,其理论依据是采用无交叉 耐药的方案交替化疗有可能减少耐药性的产生, 从而提高化疗疗效。尽管两个方案中的药物组 成完全不同,但它们并非完全无交叉耐药。临床 研究发现,ＥＰ方案化疗失败的患者,采用ＣＡ Ｖ方案,有效率不到15%,ＣＡＶ化疗无效的患者, 采用ＥＰ方案,则有40%～50%的人有效
ＳＣＬＣ的化疗强度
• 一组ＳＣＬＣ患者采用标准剂量的ＥＰ方案化 疗,另一组剂量增加,结果两组缓解率、中位生 存期和1年生存率均无显著性差异,但大剂量组 的骨髓毒性明显高于标准剂量组 。 • 另一项较大规模的Ⅲ期临床研究对广泛期ＳＣ ＬＣ进行了观察,患者随机分组,对照组按标准 剂量ＣＡＶ方案化疗,试验组ＣＴＸ和ＡＤＭ的 剂量提高,结果两组的有效率和中位生存期没有 显著性差异,但大剂量组的毒副反应明显高于对 照组。
ＳＣＬＣ的化疗强度
• 对局限期的ＳＣＬＣ,情况不尽相同。Ariagada 等对局限期的ＳＣＬＣ进行了Ⅲ期随机试验,对 照组接受标准剂量的ＤＤＰ、ＣＴＸ、Ｖｐ 16、 ＡＤＭ加胸部放疗,试验组化疗方案相同,只是 ＣＴＸ和ＤＤＰ的剂量增加20%,结果试验组的 2年生存率高于对照组。 • 国外学者认为,对广泛期的ＳＣＬＣ,提高化疗 强度并不能提高远期疗效,故不主张盲目增加化 疗药物剂量。但对局限期的患者而言,提高化疗 强度有可能在一定程度上提高生存率,因此对这 类患者,化疗的剂量应接近患者所能耐受的最大 剂量。国内部分学者对这一观点持异议。
广泛型病例的化疗
进入90年代,广泛型小细胞肺癌的治疗方针定为: ①标准方案为ＥＰ方案; ②不适于ＥＰ方案者可以ＣＡＶ方案、ＣＡＥ方 案、卡铂+ＥＴＰ方案代替; ③治疗疗程为ＥＰ方案4个周期,ＣＡＶ、ＣＡＥ 方案6个周期为1疗程 这些方案确可延长患者的生命,但几乎全部的病例 均复发,中位生存期为8～10个月,3年生存率仅 有百分之几