北京成人高等院校
毕业生登记表
学校：中国矿业大学（北京）
学习形式：函授
专业：机械工程（是哪个专业就写哪个）
学制：两年半
在籍时间： 2013年3月至2015 年6 月姓名：董振
填表日期：2015 年 6 月 1 日
北京市教育委员会制
填表说明
1. 本表只限经国家批准承认大学专科以上学历，不参加统一分配的毕业学生登记使用。

2. 封面“学习形式”项目，限填脱产、业余、函授、夜大学、网络教育等形式中的某一种；“学制”项目填修业年限。

3. 毕业生必须本着忠诚老实的态度，实事求是地填写本表，填写时一律用钢笔或签字笔，字迹要清楚，涂改无效。

4. 本表第1至3页由毕业生本人填写，第4页至5
页由学校填写。

5. 表内所列项目，要求全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不清”、“不祥”及其原因，如无该项情况，应填写“无”。

6. 贴近期一寸彩色正面免冠照片。

7. 如有其他问题需要说明的，可另纸附上。

学号： 1099213440。