到
质
1、落实医疗质量和医
患者病历为主，通过病历检查医疗核
(3)
会诊制度未执行扣1分
6
量
好
疗安全核心制度
心制度落实情况
(4)
术前讨论制度未执行扣1分
六
(5)
麻醉全程（术前、术中、术后）监护制度未执行扣1分；
个
重
(6)
术后回访制度未执行扣1分
占
八、、
2、强化对三个重点领 域、四个重点时段、 五类重点病例的监管 与督导检杳
4)认真填写表单，不过后补填，补填扣0.5分。
占
八、、
(5)照搬卫生部表单未结合医院实际情况制定路径表单入病历扣0.5分
(6)变异或退出者在病中没有有记录，没有原因分析，指征不明确扣
1分
(1)随机抽取10份使用抗菌药物的住院病历。检查接受抗菌药物治
(8)
服务内容不断扩展0.5分
(9)
定期召开志愿者座谈会，了解志愿的思想动态，听取意见，采取
改进措施0.5分
实地检杳
(1)
现场检查医院回访部门：无相关制度扣0.5分，未设立专人扣0.5
1、医院回访部门检查：制度建设、
分，无回访记录扣1分，对回访建议无处理扣1分
7、全面实行出院患者 回访制度
人员设置；
0.5分
(2)全院召开“志愿者服务活动”动员大会，安排部署相关工作0.5分
(3)制定切实可行的“志愿者服务活动”实施方案0.5分
(4)有具体工作计划并组织实施0.5分
(5)加大宣传，在全院营造“志愿者服务活动”的理念0.5分
6
(6)
“志愿者服务活动”人数不断增加0.5分
(7)
服务范围不断扩大，从门急诊到病房1分
化护理文件书写、护士待遇、后勤支持保障(建立静脉药物配置中心) 护士护理患者实行责任包干，未实施扣1分，有缺陷扣0.5分.
(7)落实岗前培训，加强护理文化和护理理念的培训。二基理论、
技能操作培训率100%、考核合格率》95%未培训扣1分，培训率未达 标每低于1%扣0.5分，现场考核4人不合格扣0.25分。
4、现场预约；
(1)线路畅通、有人接应并挂号成功，不成功扣1分；
(2)网络搜索预约挂号，不成功扣1分；
(3)现场预约挂号，不成功扣1分；
(4)医院有预约挂号登记记录，无记录扣1分；
(5)预约挂号患者就诊各项优先有标识，无标识扣1分；
(6)出院患者预约复诊时间(出院结算处抽查)，无记录扣1分；
5
3、优化医院门急诊 环境和流程
院、疑难危重和手术病人，督查责任护士护理措施落实情况。未做到
施
7、
培训教育
一项扣0.25分
(5)护理部实施岗位管理直接参与全院护士绩效分配，实行责、
权统一的垂直管理。制定全院护理人员绩效考核方案，绩效考核制度
完善、考核指标量化理；未洛实扣1分
(6)人员配置及重劳科室政策倾斜，“示范病房”实行责任制护理，简
(2)
存在问题未汇总、反馈，主管领导及科室扣0.5分
5
2、回访记录、处理情况；
(3)
问题所在科室没有原因分析、未制定整改措施扣1分。
(4)
主管领导未定期复查扣0.5分
努
抽查医院住院处，三天以上住院时间
(1)
首诊负责制未执行扣1分
力
做
运行病历----以手术科室特别是危重
(2)
三级医师查房制度未执行扣1分，
努 力
1、病案室抽查上月出院在架病历；
(1)按照要求每一病种入组率达到》70%;不达标扣1分。
做 到 质
2、现场相关专业病区抽查运行病
(2)每个病种抽查10%病历，检查医疗行为是否按照路径表单执行；
5、临床路径管理及单
历；
未执行扣1分。
5
量
好
病种质量控制
(3)收费情况：是否按照规定执行(在架病历)，实际收费小于等于
3、医院是否当日办理出院结算
扣1分；
(4)不能即时办理出院结算扣1分
(1)示范病房开展率、覆盖率不达标，未成立活动领导小组扣1分
(2)召开全院创建“优质护理服务示范工程”活动的动员或启动
实地检查医院
大会，并在会议上进行安排部署。未落实扣1分，落实不全一项扣0.1
努
力
1、
领导重视程度
分
做
到
2、
方案实施情况
5、推进同级医疗机构 检查、检验结果互认
实地检杳
1、医院是否对此内容宣传
2、医务人员知晓度测评
现场抽查10名医生(检验、影像、临床)知晓情况，相关内容不掌握
每人扣0.5分；
5
6、深入开展“志愿服 务在医院”活动
实地检查医院
1、组织领导
2、活动实施
(1)医院成立“志愿者服务活动”领导小组，成员分工明确，职责清楚。
检查医疗机构对照不良执业行为积 分项目的自查自纠情况
医疗机构未进行有效整改扣2分，积分周期内达12分的扣3分
5
5、完善《沈阳市医 师定期考核管理实施 办法》
检查医疗机构医师定期考核工作情
未建立医师定期考核制度扣1分；未及时开展医师工作成绩及职业道
5
况
德考核评定扣2分；经考核机构复核存在不实评分的扣2分；
“三好一满意”活动考评细则
检查 内容
检查项目
检查方法
评分标准
分 值
努 力 做 到 服 务 好
七 项 措 施
1、改善服务态度提倡
职业用语
实地检杳
医疗服务过程中提倡职业用语，倡导
文明用语
医务人员之间、医患之间的用语称呼不规范扣3分
3
2、普遍开展预约诊疗 服务
1、通过114平台；
2、医院自报预约电话；
3、网络预约；
抽查出院(死亡病例)，检查各种记 录及告知情况是否及时、规范。
(1)疑难、抢救、死亡病历无相关讨论记录扣1分
(2)抗生素临床应用未按规疋执行扣1分，，
(3)相关告知(知情同意书)未执行、无患方签字扣1分，
(4)护理三查七对未执行扣1分
(5)交接班记录未按时书与、书写不至U位扣1分。
5
3、建立并认真执行沈 阳市医疗机构不良执 业行为积分管理制度
实地检杳
1、医院是否备有轮椅、平车为行动 不便者使用。
2、医院是否米取措施缩短患者就诊
(1)医院导诊人员业务素质及便民平车、轮椅配备数量，设备不 全扣1分、导诊不畅扣1分；
(2)患者就诊时间体验，就诊时间过长扣1分；
(3)危重患者能否及时就医或收入院，未实现绿色通道急诊就医
6
等待时间(含挂号收费排队时间、常 规辅助检查等待结果时间、特殊检查 预约时间等内容)
(3)各项护理工作规章制度健全并及时修订制度更新不及时每项
服
务
3、
规早制度洛实
扣0.5分，有缺陷扣0.25分
好
4、推广优质护理服务
4、
持续质量改进
(4)制定“优质护理服务示范病房”的考核标准，促进临床护理
6
七
5、
绩效考核制度
质量的持续改进。无考核标准扣0.5;护士长经常深入病房，查看新入
项
措
6、
护理人力资源