第7版 流行病学配套光盘
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第二节 循证医学的发展和演变
早期循证医学的概念 对循证医学的讨论和批评 重新定义循证医学 循证卫生决策
广义的循证医学 证据的含义 循证决策三要素
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早期循证医学的概念
➢循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学 的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证 医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医 生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研 究文献的意识和能力。
Clinical Experience Clinical Experience 现有
Clinical Experie最nc好e 的C证lin据ical Experience
Clinical Experience Clinic可al 用E现x的p有e资rie源nce Clinical Experience
不治疗的危险有多大？ 治疗的益处和害处有多大？ 病人现有资源有多少？ 病人如何看待治疗的总体价值？ 若相关资源用在别的方面是否更可取？
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中国高血压和高血脂药物控制的决策
中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂 病人。 抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家 庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！ 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病 人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生 总费用的三分之一。 高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一 个地区的经济状况和卫生资源的多少！
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现代流行病学--应用性研究的方法论
➢ 从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研 究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临 床问题的科学方法论。
➢ 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： ✓评估医学干预措施的效果 ✓研究疾病病因和治疗的副作用 ✓评估诊断方法和诠释诊断结果 ✓预测疾病的预后和转归
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➢循证医学的最终目标
使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。 循证医学将通过
促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施
从而不断增加医学实践中有效防治措施的比 例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的 医疗卫生资源
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重新定义循证医学
循证临床实践
循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现 有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、 临床经验和病人的意见进行时间……第7版 流行病学配套光盘
（英国医学杂志， 1996）
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循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问
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1989年一项震惊整个医学界的研究
在产科使用的226种方法，经临床试验证明:
20% 有益的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
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无效干预措施典型实例
从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因 为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。
最近研究结论认为，在健康妇女当中，在一定时间里服用 β-胡萝卜素补充剂对癌症和心脏病并没有什么好处，但是， 也并不会造成什么伤害。
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布拉福德 . 希尔 爵士
(Bradford A. Hill, 1897-1991)
英国著名医学统计学家 流行病学家
世界第一个随机对照临 床试验的设计者
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➢证据以区分益害比不同的医学干预
研究充分证明害大于益处 (有害) 研究充分证明益害相当 (无用) 益害比不明 (不明)
✓没有任何严谨的科学研究证据 ✓现有证据质量不高或数量不足 研究充分证明益大于害 (有益) ✓物有所值的成本效益划算的干预措施 ✓成本效益不划算的干预措施
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第 十 八 章
第一节 从流行病学到循证医学 第二节 循证医学的发展和演变 第三节 证据的收集、整理和传播 第四节 循证医学的启示和挑战
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第一节 从流行病学到循证医学
古典流行病学的发展 临床流行病学的崛起 现代流行病学的形成 循证医学的诞生
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临床流行病学的崛起
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随机对照试验 评估医学干预措施的金标准
随机分组 (random allocation) 分组隐匿（allocation concealment） 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) 维持原随机分组分析（intention to treat analysis） 适当的样本量
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古典流行病学的发展
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John Snow (1813 –1858)
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哈佛大学医学院院长Sydney Burwell 教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有 一半会证明是错误的，更糟糕的是 我们不知道哪一半是错的。
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现代流行病学的形成
应用性研究 转化性研究 基础研究
科
学
存 在 的 距 离
研 究 和 医 学 实
践
间
将医
知学
识 转 化
实 践
为：
医循
学证
实医
践 的
学 是
运一
动场
从基础研究到医学实践的递减现象
图18-1 生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系
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年龄、性别等影响转 归的因素的作用
影响治疗后疾病转归的因素
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美国国家癌症研究所期刊的研究报告说，那些 定期服用β-胡萝卜素补充剂的病人心脏病和癌 症死亡率并没有明显减少。研究中选择了 19939名服用β-胡萝卜素补充剂的妇女和19937 名妇女服用安慰剂。随访四年后，
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证据的含义
➢ 明确区分和对待不同来源的证据
证据的相关性 证据的质量（quality of evidence）
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循证决策三要素 证据不等于决策！
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循证决策三要素
Clinical Experience Clinical Experience
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循证卫生决策
可实施循证医学的领域
医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订 公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理 医疗保险计划的制订
新药审批 临床指南 规范化的临床服务 临床医生自发的尝试 病人的选择 医疗法律诉讼
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80年代中 12 6125 <1‰
无推荐/试用
80年代末 15 21059 <1/10000 偶有推荐
90年代 19 48154 <1/100000 仍有无推荐
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➢这些研究的重要启示
实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上
Clinical Experience Cli的n资ic价a源l值E分x取p配e向rience Clinical Experience
Clinical Experience Clinical Experience
Clinical E图xp1e8ri-e5nc医e 学C决lin策ica三l E要xp素erience
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1992年 循证医学的诞生
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大 McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的 文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。
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阿奇 . 考科伦
(Archie Cochrane, 1909-1988)
英国著名流行病学家
英国著名流行病学家阿奇. 考科伦医生看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临 床研究证据的重视。
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人 民 卫 生 出 版 社37
循证决策三要素
循证决策（证据、资源与价值取向）
➢什么构成了证据？ ➢谁的资源？ ➢谁的价值取向？ ➢谁的决策？
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一个原发高血压病人是否应该给予抗高血压 药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题] 答案取决于病人自己对以下问题回答：
“一种新的医学实践模式正在兴起… …”
(Source: JAMA 1992;268:420-5)