• 睡眠质量差，肥胖（165cm，体重78kg） • 查体：血压：245/130mmHg，急性病容，颈无抵抗，甲状腺不大，双
肺呼吸音清晰，心界略大，心率96次/分，主动脉瓣第二听诊区2/6 级舒张期杂音，心尖区2/6级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下未及，双 下肢无水肿，肌力、肌张力正常。
• 心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。
根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析 该患者5年高血压史，未正规诊治，本次因血压显著升高、
高血压脑病、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停 用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波动较大、 控制不佳 入院后查体除心脏杂音外无别的阳性体征，考虑该患者可 能为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合 并继发性原因 在积极药物控制血压同时，可完善肾动脉CTA、肾上腺增强 CT、冠状动脉造影等检查
• 口服药物：
速尿片
20mg
qd
阿替洛尔片
50mg
bid
硝苯地平缓释片
20mg
bid
格列美脲
2mg
qd
多种药物联合应用，患者血压仍不能控制， 该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？
• 顽固性高血压的定义：①除外近期诊断的高血压和未治疗的高
血压。②至少三种降压药物（包括1种利尿剂）足量治疗4周以上， 血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型：收缩压显著升高、舒张 压显著升高、收缩压/舒张压均升高。 • 患病率：估计顽固性高血压的患病率为20-30%（目前缺乏确切的 数据）。 • 顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。 应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继 发原因、
五、继发性高血压的治疗
• 病因治疗：手术、介入等 • 基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病 • 并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化 • 高血压本身的治疗：药物的选择
七、病例报告
病例 1. 临床资料
• 患者男性，52岁 • 主诉：间断头痛5年，双眼视力下降1周，伴恶心呕吐2天 • 现病史：5年前感头痛、头晕、心悸，劳累或情绪激动时明显，休息后
• 眼底检查：视网膜少许片状出血，视盘水肿，边界模糊 • 头颅CT、胸片：未见异常
• 心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF60%，室间隔13mm、左室后壁12关闭不全
• 上腹部B超：肝光细密、余未见异常。
化验检查
空腹血糖：5.73mmol/L 、随机血糖： 14.5mmol/L HbA1C7.2%
顽固性高血压的原因
1.确立是否真正的耐药：
➢ 血压测量方法准确性 ➢ 降压药物依从性、剂量、服药时间 ➢ 除外继发性高血压
2.找出顽固性高血压高危因素（可纠正的） 3.确立靶器官损害的程度 4.联合治疗：观察预后
查找有无影响顽固性高血压的危险因素
女性 黑人 高龄 肥胖 摄盐过多（大于6g） 饮酒（过量每日超过100mg酒精） LVH 合并糖尿病、肾脏病 合并冠心病 合并OSAS 其它药物因素（与降压药物相互作用）
四、临床检查：实验室检查
• 血常规：红细胞增多？肾性贫血？ • 尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态 • 尿蛋白：24小时尿蛋白定量 • 血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况） • 尿电解质：尿钾排泄情况（大于25-40mmol/24h高度怀疑原醛） • 血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病 • 肌酐：评估肾功能 • 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、 • 风湿、自身抗体
血脂：总胆固醇 7.17mmol/L 、低密度脂蛋白5.42mmol/L、 高密度脂蛋白：1.39mmol/L
肾功能：BUN7.2mmol/L 、Ccr 167umol/L 24小时尿微量白蛋白：1061.3mg/2750ml 甲状腺功能：正常 风湿及自身抗体：均阴性
2.入院诊断
高血压病（3级 极高危组） 高血压急症
对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继 发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况
四、临床检查：器械检查
• 心电图 • 肾上腺增强CT • 肾动脉CTA或肾动脉造影 • 主动脉CTA • 心脏B超 • 眼底检查 • 24小时动态血压
上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶 器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重 要意义。
慢性肾功能不全 2型糖尿病 高脂血症
3.治疗
• 患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠，24小时后改口服硝苯地平 缓释片20mg,2次/日，阿替洛尔50mg,2次/日，呋塞米20mg,1次/ 日，格列美脲2mg,1次/日。患者症状缓解。48小时后停用硝普钠， 带药出院，院外血压不稳定，一月后，患者血压仍有较大波动， 血压波动于150-160/90-120mmHg，为进一步诊治再次入院
原发性和继发性高血压的鉴别
一、概述
• 高血压 • 继发性高血压 • 继发性高血压的检出率较前明显增
加 • 30%继发性高血压可能继发于OSAS • 原醛不再是罕见病
二、继发性高血压病因
• 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
• 肾性高血压
•
①肾的实质性病变
•
②肾血管性疾病
• 多种内分泌疾病
•
①肾上腺疾病
•
②甲亢、桥本氏甲状腺炎
•
③垂体瘤
•
④肾素分泌瘤
• 心血管疾病
• 全身性疾病
• 神经系统疾病
三、继发性高血压临床特点
• 发病年龄<30岁，血压水平呈中、重度升高 • 老年患者原来血压正常或者药物控制平稳，突然出现血压控制不佳 • 特殊症状、体征、临床表现和实验室检查：①肌无力、周期性四肢麻痹；
②明显怕热、多汗、消瘦；③阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白、 多汗；④肢体脉搏不对称，双侧上肢血压相差>20mmHg、下肢血压明 显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；⑤颈部或腹部闻及粗糙的 血管杂音；⑥血尿、蛋白尿；⑦严重低血钾；⑧睡眠呼吸暂停综合症 • 降压药物疗效差、血压难于控制 • 急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重
可缓解，未诊治。近半年因心慌，测血压升高，具体不详，自服复方降 压片和阿替洛尔，心慌减轻，1周前感视力有所下降，未注意，近2天出 现头痛，伴恶心、呕吐，无腹痛，不伴意识与肢体活动障碍，不伴胸背 部疼痛，测血压达250/130mmHg，含服硝苯地平后来院 • 个人史：吸烟30年，约20支/日，常饮白酒10余年，5-8两/次