男性健康调查问卷
1、您日常的压力大吗？（单选）
一般比较大非常大压力很小没有压力
2、您知道每年的10月28日是“世界男性健康日”吗？（单选）
知道不知道
3、您会不会主动去了解一些有关男性健康方面的问题？（单选）
从来都不会不一定有时会经常会
4、您一般隔多久做一次身体检查？（单选）
从来不做认为有必要时才做每年定期做一次每年做几次5、您认为男科疾病与性病的关系怎样？（单选）
男科疾病就是性病
男科疾病包括
性病
性病包括男科
疾病
两者没
关系
不太清
楚
6、您如何对待性传播疾病在夫妻间传播？（单选）
和自己无关主动检查治病追究对方责任7、如何推断你的性伴侣有无感染性疾病（单选）
主动询问凭感觉无所谓做防护措施8、你过性生活时做防护措施吗（单选）
清洗即可戴避孕套
9、您认为避孕套对性疾病传播起防护作用吗？（单选）
100％有效
有一定作
用
对抑制性传播疾病有
用
对抑制性传播疾病没
用
10、您怎样看待男性受到ED（勃起功能障碍）的困扰？（单选）
是体质问题
是心理问题结婚后就没
事了
可以去看医
生
正常现象不用担
心
缺少锻炼多吃点补品就可以了这辈子完了11、您有患过男科疾病吗？（单选）
一直都有最近才发现不清楚从来没有12、如果您患了男性疾病，会选择哪些医疗机构就医？
诊所医院专科医院国立大医院
13、您患的是以下哪种男科疾病？（单选）
ED（勃起功能障碍）
前列腺
疾病
男性不
育症
性传播
疾病
其它生殖器官
疾病
14、您的男科疾病有没有影响到您的家庭生活？（单选）
有没有不确定
15、患男科类疾病时，您有看过医生吗？（单选）
有没有
16、您是否有过因未及时就医而给自己带来损伤的经历？（单选）
有没有
17、您一周平均有几次性生活？（单选）
少于1次1次2次3次4次5次或以上18、您每次过性生活双方是否都有性高潮？（单选）
有偶尔有几乎没有
19、您每次过性生活是否采取主动？（单选）
主动被动
20、您每次性生活的持续时间有多长？（单选）
5分钟10分钟20分钟30分钟45分钟或以上21、您每次性生活的射精情况如何？（单选）
射精有力射精无力
22、您的勃起状况如何？（单选）
每次都能顺利勃起和完成性交
能勃起但经常半
途而废
至少半数情况勃
起困难
基本无法
勃起
23、您对自己的性能力如何评价？（单选）
充满自信一般有点自卑
24、您认为性在婚姻中重要吗？（单选）
非常重要一般可有可无多此一举25、您认为自己能令伴侣得到性满足吗？（单选）
能有时可以偶尔可以不能
26、您的伴侣能令你得到性满足吗？（单选）
能有时可以偶尔可以不能27、您的婚外性生活对象（多选）
一夜情
娱乐场所人员
同事性工作人员
28、请给您的性生活质量打分（满分100分）
0-20 21-40 41-60 61-80 81-100 29、您的年龄：（单选）
18岁以下
18—30
岁
31—40
岁
41—50
岁
51—60
岁
60岁以
上
30、您的职业：（单选）
管理者
白
领
基层
员工
学
生
暂无
职业
专业技术人员（如教
师、医生等）
其
他
31、您的文化程度：（单选）
初中及以下
高中/中专/技校职
中
大
专
大学本
科
研究生或以
上
32、您的家庭情况：（单选）
未婚与家人一起住
结婚还没
孩子
三口之
家
单身居
住
集体居
住
其
他
33、您目前的住址：（单选）
罗湖区田区南山区盐田区龙岗区宝安区
34、您的个人月收入：（单选）
1000元1000—2000—3000—5000—8000元
以下1999元2999元4999元7999元以上。