第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）第二节消化内科门诊问诊、体检与病历书写在消化内科门诊中，问诊、体检与病历书写是最重要的基本技能，与住院病人诊疗方式有以下不同的侧重要求。
01重点问诊方法和与病史采集问诊（inquiry）是病史采集的主要手段，是医生通过对患者或相关人员询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊断方法。
与系统问诊不同，门诊多采用重点问诊的方法。
即针对就诊时的最主要的症状或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史以外的其他病史部分与该病情有密切关系的资料。
消化内科门诊大致有以下二种情况：（一）初诊病人：包括慢性病和急诊病人二类。
1. 对于急症病人，首先需要进行病情评估，即刻判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、晕厥或脉搏细速，出冷汗等。
出现上述任何症状，均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别处置。
接诊时需要重点突出，简单扼要地问诊，同时快速观察病人的皮肤颜色、温度、营养状态、意识、题位、姿势、步态、面容与表情等，测脉搏、血压等生命体征，有针对性地体检。
在进行重点突出的问诊和体检之后，医生应有一个倾向性诊断和处理意见，确定进一步急诊检查治疗或住院转诊方向。
2. 慢性病病人需要问诊的内容较多，包括主诉、现病史、简单的既往健康史、个人史和家族史等。
一般问诊方法是先了解患者的一般情况，随即询问患者就诊的主要病痛和时间；然后询问现病的详细经过；再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等，对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史。
其中主题部分是主诉和现病史，应重点询问。
（1）主诉：是患者就诊时陈述的最主要的症状或体征以及病情现阶段持续时间。
一般是由患者自述，自己感觉最明显、最突出的症状和体征。
多采用引导式问诊方式，即以医生问、病人答的方式问清本次就诊的主要问题。
通常医生应主动询问。
例如，医生问：“您哪儿不舒服？”患者答：“腹痛。
”医生问：“您除了腹痛，还有哪里不舒服吗？”患者答：“我还有点拉肚子。
”医生问：“您腹痛和拉肚子是什么时候开始的？”患者答：“大约个把星期。
”这时医生就把主诉搞清楚了，可以归纳主诉是：腹痛、腹泻1周。
在询问主诉时，要把主诉抓准，患者的陈述可能是零乱而主次不分的，而主诉一般只有一个或两三个，因此，医生要善于抓其中的主要症状。
总之，主诉是展开临床诊断的起点，医生可以从主诉中归纳重要信息，并与自己的知识体系进行交换对比，从而形成初步或粗略的诊断方向，进而指导下一步病史询问和体格检查的重点，由此在搜集诊断信息的不同层面进行深度展开，直至获取最终诊断。
主诉也是诊疗过程中始终关注的核心，既然是患者求助于医生的主要问题，医生必须从医学和人文角度进行全程处理，主诉就是患者的需求，如果没有从形式（解决主诉中的躯体不适）和实质（确诊疾病 + 诊断性治疗）对主诉进行解决，很难让患者对诊疗过程满意。
（2）现病史：重点问诊的关键是要通过细腻的问诊，对主要症状的特点进行精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找到倾向某一疾病的个性。
可按照以下路径进行重点问诊和初步诊断。
1) 友好地倾听病人陈述症状，同步观察行体与表情。
例如：一位慢性腹痛病人就诊时，提出开放性问题“您感觉哪里不好，能告诉我今天您来看病的原因吗？”我会尽力帮助您。
好吗？避免马上就说：“我看你没有什么问题呀！”2) 着重了解主要症状的性质（特点、加重、缓解的因素）和病程特点（急性、慢性、反复发作），以及相关的伴随症状，诊疗经过及其相关病史。
例如：要评估患者对疼痛性质的感受，可以先提出开放性问题：“您在哪里感到疼痛？”“什么时间开始的呀？”或“您感觉痛的厉害吗？如果我问您可以忍受的疼痛程度，您会说什么？有什么原因？什么情况下疼痛会好？您能说出什么状况下疼痛，什么情况会好转吗？”。
避免做出封闭式提问“您认为疼痛是由进食引起的吗？”3) 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。
鉴别诊断的清单应包括：①优先考虑该症状相关的常见病、器质性疾病以及可治性疾病的诊断②一定不可漏诊的严重疾病，如急腹症、癌症，以及心、脑、肺急症等；③有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。
4) 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的体格检查和辅助检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除最不可能诊断。
（二）复诊病人对于反复就诊的慢性病人，医生在问诊前应先浏览病人的病史，了解病人主要症状体征、检查结果和初步诊断。
在了解这些病史后，应当重点询问病人服药后反应和变化。
确实无效时需要询问服药的依从性，，是否由于未按时间服药或擅自停药所致？有部分病人可能治疗后原有的症状缓解了，但又出现了其他的不适，便会认为没有好转。
例如极少数病人服用奥美拉唑后可能会出现腹部不适症状，如恶心、腹胀、腹泻、便秘、上腹痛等，还有可能出现皮疹或头晕头痛的不良反应。
可以停药后观察或进一步补充检查，判断以前的诊断是否明确，有无漏诊或误诊？随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。
对于反复就诊的慢性病人，特别需要增强患者治疗的依从性。
例如在治疗诸如胃食管反流病或炎症性肠病等慢性病患者中，病人是否能够接受全部的疗程，也是直接影响病人治疗效果和其痊愈的重要因素。
因此，在保证治疗过程中的医疗质量的前提下，门诊医师应在病人复诊过程中重点做好病情评估、注意病患心理和经济能力，学会如何保证病人的全程治疗和防止病人治疗中断。
制定适合患者病情和整体情况的专属个人复诊方案。
总之，问诊是门诊医生诊治疾病的第一步，门诊病人诊断问题的大多数线索和依据，来源于病史的采集所获得的资料。
同时，问诊也是一门艺术。
耐心、关心、细致、体贴，有利建立良好的医患关系。
正确的方法和良好的问诊技巧，可以让病人建立信任感，为进一步的治疗打下基础。
问诊还可教育患者，提高提高治疗依从性和治疗效果。
门诊医师问诊的方法与技巧因人而异，各有所长,有必要在门诊实践中不断提高问诊的艺术与效率。
02全面而又重点的体格检查体格检查是整个诊疗过程中的重要一步,对疾病的诊断具有指导意义。
因为通过主诉及相关鉴别询问收集病史形成的思路不一定正确，进一步需要全面而又有重点的体格检查,以证实或排除原先的考虑。
如何在消化内科门诊中全面高效实施体格检查，需要把握以下体检要点：1. 既要重视腹部检查，又要注意全身系统检查。
除了心肺状况评估以外，特别需要注意以下全身情况：（1）皮肤粘膜的表现：如色素沉着、黄疸、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌等是诊断肝病的重要线索（2）面部表情、口腔状况。
有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
其中，面部表情可提示腹痛是否存在及其严重程度；口腔溃疡及关节炎可能与炎症性肠病有关；左锁骨上淋巴结肿大见于胃肠道癌转移。
2. 消化系统疾病的体格检查重点应在腹部。
全面、细致地进行四诊（视、触、叩、听）和肛门指检。
（1）视诊：常能提供重要线索。
如腹部膨隆提示腹水或肠胀气，腹壁静脉曲张提示门脉高压（但要查血流方向以与下腔静脉阻塞鉴别)，胃肠型和蠕动波提示胃肠梗阻等。
（2）腹部触诊：最为重要。
腹壁紧张度、压痛和反跳痛对腹痛的鉴别诊断至关重要；腹腔脏器的触诊可能发现脏器的相关疾病；触到腹部包块时应详细检查其位置、大小、形状、表面情况、硬度、活动情况、触痛及搏动感等。
（3）叩诊：发现移动性浊音提示已有中等量的腹水。
（4）听诊:注意肠鸣音的特点对急腹症的鉴别诊断及消化道活动性出血的诊断有帮助，腹部的血管杂音有时会有特殊的诊断价值。
（5）肛门直肠指检:尤其对便血、腹泻、便秘、下腹痛的患者更为必要，这能发现大多数直肠肿瘤及胃肠道恶性肿瘤的盆腔转移。
全面而又有重点的体格检查，不但可以减少误诊、漏诊，也有助于减少医疗纠纷，增强患者对医生的放心感和信任感。
03 门诊病历书写在问诊和（或）体检的同时或继后就要书写消化内科门诊病历。
跟住院病历不一样，住院病历涵盖了治疗的过程，对病情的诠释更加的细致，而门诊病历涵盖的就是反映就诊时的情况，需要根据初诊还是复诊情况书写简要的门诊病历。
1. 对于初诊病人，需要记录主诉，重点突出地书写现病史(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效)，并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史(不需列题)。
重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
以及有关实验室检查、器械检查或会诊记录。
进而书写处理措施，分别列出处方及治疗方法，进一步检查措施或建议，以及休息方式及期限。
在书写初诊病人病历中，如何用最少的文字把最重要的事都说清楚，关键的一点就是主线清晰明确，一切内容为主线服务。
这个主线就是诊断。
如诊断患者急性胰腺炎，就直接按照诊断标准以及和急性胰腺炎的鉴别诊断把内容写上去，查体也主要是描述急性胰腺炎及相关并发症。
但初诊病人多为印象诊断，或是为下一步进行深入检查提供方向，不是肯定性诊断。
当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，需在病历写明应该做的进一步辅助检查和当前治疗措施。
2. 对于复诊病历，应重点记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。
体检要着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
以及需补充的实验室或器械检查项目。
对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。
处理措施要求同初诊。
一份优秀的门诊病历，应该简明扼要，书写规范，能抓住关键问题，迅速做出诊断，能记录住重要的信息，有利于临床诊疗随访。
文字简略，几乎没有废话。
然而，书写优秀的门诊病历不是一蹴而就，需要在潜心的实践训练中，不断提高高质量门诊病历的书写能力。