建筑施工企业安全生产许可证延期
申请材料
企业名称：山西××××有限公司
填报日期：2015 年12 月26 日
目录
一、建筑施工企业营业执照（正、副本复印
件）
二、建筑施工企业资质证书(正、副本复印件)
三、原安全生产许可证（正、副本）复印件
四、企业安全生产管理机构设置及人员任职
文件
山西××××有限公司
安全生产领导组组成机构及成员名单
一、安全生产领导组：
组长：
副组长：
成员：
二、专职安全生产管理领导小组：
组长：
成员：
三、火灾爆炸应急小组：
指挥员：
灭火行动组：
疏散引导组
防护救护组：
四、机械事故应急小组：
组长：
成员：
五、伤亡事故应急小组：
总指挥：
通讯联络员：
现场疏导员：
山西××××有限公司文件
××××〔2015〕7号
关于安全生产管理委员会人员任命的通知公司各部门、项目部：
根据我公司安全生产管理工作的需要，并经公司办公会议研究决定，现将2015年安全生产管理“三类人员”任命公布如下：
1、A类安全生产管理人员：
2、B类安全生产管理人员：
3、C类安全生产管理人员：
特此通知
二○一五年三月十八日
五、有效期内的“三类”人员安全生产考核
合格证书复印件及汇总表
附件8
1、“三类”人员安全生产考核合格证书汇总表
填报施工企业（盖章）：山西××××有限公司填报日期：2015年12月26日
序号姓名
“三类”
人员类别
考核合格
证书编号
证书中工作单位
有效期
满日期
建造师情况
专业级别证书编号
1 A类管理人员
2 A类管理人员
3 A类管理人员
4 A类管理人员
5 B类管理人员二级
6 B类管理人员二级
7 B类管理人员二级
8 B类管理人员二级
9 B类管理人员二级
10 B类管理人员二级
11 B类管理人员二级
12 B类管理人员二级
13 B类管理人员二级
附件8
“三类”人员安全生产考核合格证书汇总表
填报施工企业（盖章）：山西××××有限公司填报日期：2015年12月26日
序号姓名
“三类”
人员类别
考核合格
证书编号
证书中工作单位
有效期
满日期
建造师情况
专业级别证书编号
14 B类管理人员
15 B类管理人员
16 B类管理人员
17 B类管理人员
18 B类管理人员
19 B类管理人员
20 B类管理人员
21 B类管理人员
22 B类管理人员
23 B类管理人员
24 B类管理人员
25 B类管理人员
26 B类管理人员
附件8
“三类”人员安全生产考核合格证书汇总表
填报施工企业（盖章）：山西××××有限公司填报日期：2015年12月26日
序号姓名
“三类”
人员类别
考核合格
证书编号
证书中工作单位
有效期
满日期
建造师情况
专业级别证书编号
27 B类管理人员
28 B类管理人员
29 C类管理人员
30 C类管理人员
31 C类管理人员
32 C类管理人员
33 C类管理人员
34 C类管理人员
35 C类管理人员
36 C类管理人员
37 C类管理人员
38 C类管理人员
39 C类管理人员
附件8
“三类”人员安全生产考核合格证书汇总表
填报施工企业（盖章）：山西××××有限公司填报日期：2015年12月26日
序号姓名
“三类”
人员类别
考核合格
证书编号
证书中工作单位
有效期
满日期
建造师情况
专业级别证书编号
40 刘利杰C类管理人员晋建安C
(2011)0004409 山西××××有限公司2017-09-12
41 闫斌C类管理人员晋建安C
(2011)0004415 山西××××有限公司2017-09-12
42 赵文鑫C类管理人员晋建安C
(2011)0004414 山西××××有限公司2017-09-12
43 王跃忠C类管理人员晋建安C
(2011)0004412 山西××××有限公司2017-09-12
2、“A类”安全生产管理人员复印件
（A证、身份证）
3、“B类”安全生产管理人员（建造师证、B证、身份证）
4、“C类”安全生产管理人员
（C证、身份证）
六、企业人员缴纳的工伤养老保险证明及发
票复印件
七、特种作业人员名单、操作资格证书和身
份证复印件
特种作业人员名单
序号姓名工种
特种作业操作资格证书
发证单位发证时间证书编号证书有效期
附：身体证、资格证
八、特种作业人员意外伤害保险复印件
九、建设期间施工现场安全文明施工情况的
评价结论
附件9 竣工工程项目安全文明施工情况评价表工程名称
工程地址
建设单位
施工单位
监理单位
施工许可证号项目规模
项目经理安全考核证编号
专职安全员安全考核证编号
开工日期竣工日期
安全监督站︵管理评价结论：
依据《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99和有关标准规范对该工程安全文明施工情况进行评价，该工程评价结论为：。
负责人（签字）(盖章)
年月日
注：评价结论分为：优良、合格、不合格三个等级。
十、三年有效期内竣工工程项目汇总表
附件10 竣工工程项目汇总表填报施工企业（盖章）：山西××××有限公司
序号工程名称建设单位监理单位
工程
地点
项目规模
开、竣工
日期
安全评价
结论
填表人：负责人：填表日期：2015年12月26日
十一、三年有效期内发生生产安全等级事故
情况证明材料
关于安全生产无事故的证明
本企业在安全生产许可证有效期内未发生生产安全等.级事故，如存在隐瞒以上事故情况，本企业愿意承担相应法律责任。
特此证明
山西××××有限公司（主管单位）
2015年12月25日2015年12月25日
十二、三年有效期内安全生产业绩证明材料
复印件
（只附中标通知书）
十三、目前在建的工程项目汇总表
附件11 在 建 工程项目汇总表
填报施工企业（盖章）：
填表人： 负责人： 填表日期：
序号
工程名称
建设单位 监理单位 工程地点 项目规模 形象进度 开工、计划
竣工日期 安全评价 结论
无
无 无 无 无 无 无
无
无
证明
山西××××有限公司截止2015年12月无在建工程项目，特此证明！
2015年12月25日。