第11章神经系统常见疾病
Part 1：
核心考点串烧------我问你答！
第一节缺血性脑血管病
一、短暂性脑缺血发作（TIA）
二、缺血性脑卒中，也称脑梗死。
一、短暂性脑缺血发作（TIA）
TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。
诊断要点：发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。
二、缺血性脑卒中
缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
脑梗死的诊治重在抢时间，以减少脑组织坏死，减少失能率。
——抗血小板、抗凝、降纤。
恢复期
（>1个月,＜6个月）
——康复锻炼、二级预防
后遗症期（＞6个月）——护理、二级预防
三、用药注意事项与患者教育
（1）预防胜于治疗
①一级预防指未发生卒中前预防。
健康生活方式+他汀类与小剂量阿司匹林。
②二级预防指发生卒中后预防复发。
（2）TIA可能是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。
（3）卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。
第二节出血性脑血管病
出血性脑血管病
临床表现
突发出现——局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。
头颅CT——可确诊。
治疗
一般治疗生命支持
降低颅内压——首选！甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠
控制血压
——不急于降压，先降颅压！
降压指征：脑出血血压≥200/110mmHg；
蛛网膜下腔出血收缩压>180mmHg；
止血药物一般不用，除非凝血功能有问题
防治脑血管痉挛蛛网膜下隙出血患者宜早期用尼莫地平
亚低温治疗越早越好
康复治疗、手术
第三节癫痫
一、抗癫痫药物的选择及治疗原则癫痫
常用药物①一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等
②二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。
治疗选药
①局灶性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦
②全面性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、
苯妥英钠
选药
原则
个体化、单药原则、小剂量、长期规律用药、定期随访
癫痫持续状态成人首选地西泮10～20mg静脉注射
外科治疗
特殊人群用药：育龄期选用拉莫三嗪、卡马西平；加服叶酸。
癫痫类型首选药物
1.持续状态地西泮静注
2.大发作苯妥英钠
3.小发作乙琥胺
4.大发作+小发作（混合型）丙戊酸钠
5.精神运动发作卡马西平第四节帕金森病
帕金森病
临床表现震颤、肌强直、运动迟缓和步态异常、平衡障碍；
非运动症状（如便秘、血压低、嗅觉丧失，出现认知损害、抑郁、睡眠障碍、麻木、疼痛、不安腿综合征）
治疗
治疗原则——“low”和“slow”原则
常用PD治疗药物·抗胆碱药——苯海索；
第五节痴呆
第六节焦虑症与抑郁症
注意：
单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）——即吗氯贝胺！
谁都不能与它联用！尤其是SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰）
否则，易产生5-羟色胺综合征。
且MAOIs停药14天后才能换用其它抗抑郁药物。
第八节失眠症
Part 2：
练题讲题------熟能生巧！
最佳选择题
短暂性脑缺血发作的临床表现错误的是
A.颈动脉超声常可显示动脉硬化斑块
B.椎-基底动脉TIA多表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒和共济失调
C.部分患者遗留神经功能缺损体征
D.持续时间短暂，最长不超过1d
E.起病突然
【答案】C
【解析】发作起病突然，临床表现取决于受累血管的分布，症状多样恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；持续时间短暂，一般10～15min，多在1h内，最长不超过1天；多数病例就诊前有反复发作病史。
不可用于治疗短暂性脑缺血发作的药物是
A.阿司匹林
B.巴曲酶
C.尿激酶
D.双嘧达莫
E.华法林
【答案】C
【解析】治疗短暂性脑缺血发作，抗血小板、可考虑抗凝、降纤，但不需溶栓。
急性缺血性脑卒中溶栓的治疗时间窗是
A.0.5h
B.2h
C.6h
D.1h
E.3h
【答案】E
脑出血治疗原则错误的为
A.昏迷患者应加强抗菌药物预防肺部感染
B.一般不用止血药物
C.降低颅内压首先高渗脱水药
D.卧床2-4周
E.不急于降血压
【答案】A
【解析】脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。
①血压≥200／110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。
收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗。
②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
下列属于动脉硬化性血栓性脑梗死患者临床表现错误的是
A.多于激动时急性起病
B.病情多在数小时或几天内达到高峰
C.临床表现决定于梗死灶的大小和部位
D.部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状
E.为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等
【答案】A
【解析】脑梗死多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。
育龄期癫痫患者应酌情选用
A.丙戊酸钠
B.乙琥胺
C.苯巴比妥
D.卡马西平
E.托吡酯
【答案】D
【解析】育龄期患者可酌情选用卡马西平和拉莫三嗪，其致畸性相对小。
老年人（≥65岁）患者，抗帕金森病首选应为
A.司来吉兰
B.苯海索
C.恩托卡朋
D.左旋多巴
E.金刚烷胺
【答案】D
【解析】帕金森治疗药物选择
老年前期（<65岁）患者，且不伴认知障碍：
——优先选择其它5种药，搞不定再加用复方左旋多巴！
老年（≥65岁）患者，或伴认知障碍：
——首选复方左旋多巴，搞不定时可加用其他药物；
震颤严重而其它药物效果不好——可选苯海索；
老年男性患者尽可能不用苯海索，除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。
加药、加剂量，是疗效不好时主要主要手段！
不宜晚上服用抗帕金森病药物的是
A.金刚烷胺
B.左旋多巴
C.司来吉兰
D.恩托卡朋
E.苯海索
【答案】A
【解析】因金刚烷胺的副作用有幻觉、噩梦，不宜晚上服用。
下列用于治疗痴呆的药物，不属于胆碱酯酶抑制剂的是
A.美金刚
B.卡巴拉汀
C.加兰他敏
D.多奈哌齐
E.石杉碱甲
【答案】A
【解析】改善认知功能的药物治疗
1.胆碱酯酶抑制剂
①多奈哌齐——用于轻-重度AD患者；
②卡巴拉汀——用于AD和帕金森病的轻-中度痴呆症；
③加兰他敏——用于早期AD患者。
2.美金刚【 N-甲基天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂】
美金刚单药或与多奈哌齐合用对中至重度AD患者有一定疗效。
对于抗痴呆药物的使用，其说法错误的是
A.美金刚不能与多奈哌齐合用
B.卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服
C.1次漏服改善认知功能的药物，若接近下次服药时间，则无需补服
D.应用胆碱酯酶抑制剂要监测患者有无胃出血
E.酮康唑可使多奈哌齐作用增强
【答案】A
在以下药物中，禁止与单胺氧化酶抑制剂联用的药物不包括
A.5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂
B.5-HT1A受体部分激动剂
C.三环类药物
D.苯二氮（艹卓）类药物
E.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
【答案】D
【解析】禁与单胺氧化酶抑制剂联用的药物包括：
◎ 5-HT1A 受体部分激动剂（丁螺环酮、坦度螺酮）；
◎三环类药物（丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平）；
◎选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、合曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰）；
◎ 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀）。
单胺氧化酶抑制剂——
治疗抑郁症的：吗氯贝胺；
治疗帕金森病药：司来吉兰；
治疗高血压的：帕吉林；
抗菌药物：异烟肼、呋喃唑酮、灰黄霉素；
关于抗抑郁症药物的合理使用的叙述，不正确的为
A.尽可能单一用药
B.在足量、足疗程治疗无效时，考虑合用两种作用机制不同的药物
C.个体化用药
D.从小剂量开始
E.显效慢即换药
【答案】E
【解析】抗抑郁药起效时间通常在2-4周，一般4-6周方可显效，切忌不要因为显效慢而频繁换药。