甲方（服务方）：

乙方（会员方）：

甲方是一家为会员提供医疗信息咨询、医疗服务中介的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

一、主旨

1、乙方根据本协议约定，在缴纳会费后成为甲方的“健康倶乐部会员”，甲方按本协议约定为乙方（或乙方指定的个人服务对象）提供服务。

2、乙方指定服务对象（以下简称服务对象）为下列第种情形：

（1）乙方本人；

（2）指定服务对象姓名：身份证号：

联系方式：住址：（乙方应事先取得服务对象的同意）

二、会员服务期限

期限：自年月日起至年月日止，共计个月。

三、会费

1、服务期限对应的会费共计：人民币（大写）（￥元），乙方应于服务期限开始前付清。

2、甲方指定收款账号：

开户行：

户名：

四、会员服务内容

1、甲方在期限内为服务对象提供如下服务：

（1）为服务对象进行一次全面的西医査体、心理测评、健康史调查（查体医院及项目详见附件1）；

（2）根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案；

（3）为服务对象建立详尽、全面、动态的“健康档案”；

（4）指导服务对象进行“亚健康”调理；

（5）为服务对象提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术（医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2）；

（6）为服务对象安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪；

（7）适时举办“健康知识讲座”及“保健心得沙龙”；

（8）为服务对象适时提供相关医疗信息、保健知识。

2、甲方应对服务对象的身体情况、个人隐私等进行保密，不得泄露给任何第三方。

五、争议解决

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均提请仲裁委员会按照其仲裁规则进行仲裁。仲裁地点在，仲裁语言为仲裁裁决是终局的，对协议各方均有约束力。

六、附则

1、本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。

2、本协议经各方签署后生效。

甲方：乙方：

日期：日期：