护理质量方案2017年度关于调整质量管理委员会的通知各科室：为进一步提高我院护理质量，确保护理安全，根据我院人事变动，经护理部研究，对护理质量管理委员会成员给予调整。

现将调整后的护理质量管理委员会成员名单通知如下：⒈组织：主任委员办公室设在护理部⒉工作任务⑴护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。

⑵定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。

⑶负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。

⑷建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。

⒊工作制度：⑴经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。

⑵对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。

⑶根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

⑷每季度召开一次全委会例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。

⑸委员会成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

护理部2017.01.132017年护理质量管理方案护理质量管理是护理管理的核心，是病人安全的保证，为提高护理质量，切实履行护理部-病区二级质控管理职能，确保病人安全，根据江苏省《二级妇幼保健医院评审标准及细则》、江苏省优质护理服务实施方案中对护理质量相关要求，结合我院去年质量管理中发现的问题，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，明确质控目标，重视重点问题的整改追踪，制定2016年护理质量管理方案，达到提高护理质量内涵、实现质量持续改进的目的。

一、调整质量管理组织（一）全院性的护理质量安全管理委员会主任、委员：名单详见文件（二）各病区成立护理质量安全管理小组，护士长任组长（三）职责主任：制订护理质量管理方案并不断完善，并对全院护理质量进行全程控制，定期组织召开质量管理委员会会议。

协助护理质量管理方案的制订；帮助院各质量管理小组对全院护理质量进行检查、评价，并提出改进措施；不定期参加分管病区内护理质量分析会，指导各护理单元完成本单元的护理质量管理。

委员：协助护理质量管理方案的制订；按下列分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，并提出改进措施；完成科室不良事件的分析及追踪。

病区质量管理小组：全面负责所在单元的护理质量管理。

二、质量目标（详见附件）三、院各质量管理小组分工及职责1.质量管理委员会下设基础护理质量组，基础护理质量组包括基础护理组、病区管理、文件书写、母乳喂养、消毒隔离、抢救药品物品、特、一级护理组、优质护理共8小组。

2. 各小组中带★的为组长，组长负责制订质控计划，小组按照护理质量检查计划每季完成全覆盖及持续改进，检查前组长必须召开小组会议，布置检查工作，提出检查要求，组员吃透标准，本着公平、公正、客观的态度进行检查，对检查存在问题本着谁检查谁追踪的原则由检查者追踪整改结果，月底前完成对原始资料存在问题、原因分析、整改措施的汇总及数据分析图表上报，通过对检查结果分析，找出优先级存在问题，确定质量改进重点，必要时提请质量与安全管理委员会讨论。

四、质量管理具体要求（一）全院护理质量管理，可分为日常护理质量管理、夜间护理质量管理、节假日护理质量管理。

日常护理质量管理：基础质量组、危重症护理组、临床能力分级护理质量组每季全面覆盖检查，其他专科小组制定考核表，每半年全面检查一次，病区安全组根据护理部计划每半年检查一次围手术期护理、安全输血。

各考核组采用针对问题提出改进方案再进行督查的方法进行管理，每小组根据每季度考核结束对各科考核均合格的条款进行整理，重新制定新的考核表进行考核（新表发护理部审核通过），具体如下：1．考核时间：按季度进行考核，每季度的前2个月进行全面考核，后1个月为重点内容检查及持续整改检查（包括院质量组检查存在问题及科室自查的主要问题），组长于检查前上报质控计划，包括质控时间、重点内容。

2.具体数量如下：基础护理每次查4人，病区危重必查；文件书写（在院病历）每病区查4份，以一级危重为主；临床能力分级护理质量组每季度每科考核3人（原则上年资从低到高考核，被考科室提前与考核组预约，科室做好安排，可一次考核完，考核材料季度汇总）；危重症护理考核组负责全院危重病人的考核。

3.考核要求：各条线每季度必须找出至少一项主要问题，每季扣分至少达3人次。

4．为逐步提高护理质量，及时解决护理隐患，提高护士发现问题的能力，科室每月填写发现问题上报表及病情观察存在问题上报表（下月5号前发护理部OA），护理部每季度进行分析并进行奖励。

护理部对科室发生的不良事件进行分级，2级以上通知科护士长参加科室讨论，护理部对不良事件进行季度分析。

5．考核中若发现不足，填写护理质量改进通知单，并及时与本科室护士长说明，科室护士长进一步追查原因，提出整改措施并督促改正。

6．护理服务满意度：护理部每季度抽查科室的出院病人满意度（每科10人），并与科室奖金挂钩。

7．护理部将不定期邀请外院专家对我院进行质量检查，表现优秀者奖励。

计分方式：定期考核及不定期考核中所有存在问题扣分均计入当季所属条线总分，以此计算当季合格率。

护理部及护士长不定期对各条线护理质量进行抽查，并纳入条线总分。

夜间护理质量管理：1．夜间质量的检查采用护理部确定检查病区及检查内容（不定期），值班护士长按要求进行检查的方式进行，同时值班护士长将结果于第二天汇报护理部，护理部完成对夜间质量检查原始资料的整理、存档及检查结果的汇总分析。

2．值班护士长在值班期间应确保在院，并保持手机通畅，及时发现并解决夜间突发事件，协助抢救危重病人。

3．各科室护士长及护理部应不定期抽查夜间质量，可通过查阅录像等方式，了解夜间护理工作质量。

节假日护理质量管理：1．各病区在节假日期间应合理排班，并将排班表上传至护理部审核批准。

2．护士长在节假日期间应指定专人负责本科室当天的护理质量。

3．护士长在节假日内应保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。

4．值班护士长确保在院，并保持手机通畅，及时发现并解决突发事件。

5．护理部在节假日内安排相关人员值班，及时解决护理条线突发事件，并不定期检查科室内护理质量及各项规章制度执行情况。

（二）各病区质量管理：1．各病区成立护理质量管理小组，3-5人组成，护士长任组长，全面负责本病区护理质量管理，制订本病区护理质量管理方案。

同时护理部根据实际情况要求部分科室实行临床能力二科合并考核。

2．质量管理小组每月对本科室护理质量进行全面检查、评价，对存在问题提出整改措施，及时跟踪检查整改情况。

3．护士长应组织每月召开护理工作质量分析会，将考核结果向本单元全体护士反馈，根据频次表找出影响科室质量的主要问题，并对主要问题进行分析，提出整改措施，措施要有效并易于执行，并及时对整改后的情况进行检查。

填写科室主要问题上报表，每月5号前以电子档上报护理部（OA）。

4．护士长将质量分析会的具体时间告知护理部，护理部主任选择性参加，每科每年至少参加一次。

5．各科护士长将每月考核结果记录后保存。

6．考核要求具体如下：（1）分级护理质量：第一、三季度覆盖病区所有护理人员，第二、四季度重点抓考核成绩不佳人员，但总量控制，每周至少考核一人。

原则上需由护士长亲自考核，人员较多科室可酌情分配至能力较强的组长进行考核。

（2）基础护理：每月考核10人，危重必查，一级护理至少5人。

（3）文件书写：护士长每月至少完成10份出院病历，以危重病人和一级护理病人为主，死亡病历必查。

（4）抢救物品、药品每月均需全面检查二次，同时应对八盘内抢救药进行抽样检查，由质控护士及护士长每月按项目抽查，护士长抽查急救车后有记录；抢救技能每月抽考≥2人，根据科室制定的急救案例由护士长考核。

（5）病区管理、消毒隔离，每月考核覆盖至少2次。

（6）安全管理，每月考核覆盖至少2次。

其中，围手术护理每月覆盖考核2次，安全输血每月覆盖考核1次（均用专项考核表，实地查看考核，无此2项考核可不考）。

（7）服务满意度，每月抽查出院病人、住院病人共40人次。

（8）其他项目考核，可自行安排，如各班职责完成情况、劳动纪律、收费准确率等，但必须制订表格，有记录。

（9）日常考核：护士长有计划的根据护理部日重点考核内容及频次要求进行考核，每月做到全覆盖，日重点和随机发现的问题均记录于护士长日常考核本上。

（10）常规考核和日常考核中发现的问题，月底进行统计，制定发生问题频次表，上月存在主要问题的改进考核及专科指标需在频次表上体现。

（11）常规考核中存在问题整改均在当月的资料中体现，考核时间可安排在当月或下月上旬。

（12）科室发生不良事件，按要求上报护理部，根据分级要求，达到2级的邀请护理部主任参加安全会议，并对制定的整改措施进行检查（一个月内）。

五、持续改进方法1.科室各质量管理小组对每月存在问题（包括院质量管理小组检查中发现的问题）提出改进措施，在下月检查中重点体现，并填写《病区护理质量分析及反馈》表，交科护士长审阅，同时，对操作不规范现象及人员在本月内连续跟踪考核（考核内容体现在当月考核表中），督促改正。

2.护理部对各科室上报的主要问题上报表按条线进行汇总整理后交给院质量组，院质量组负责对科室的主要问题整改情况进行追踪检查。

3．护理部、科护士长针对护理工作中薄弱环节，不定期检查，对全院季度的主要问题整改和新规范进行追踪检查。

4．护理部每季组织召开院质量管理委员会会议，对存在的影响护理质量的重点问题进行讨论并提出改进意见；定期（原则上每月）召开护理质量管理委员会扩大会议（全体护士长参加），反馈考核结果及改进方法；每季度召开全院质量分析会，对重点问题进行分析及宣布整改方案；年底组织召开质量持续改进会议，对本年度质量管理方案、考核标准、考核方法及整改方法等进行讨论，听取各方面意见，修改质量方案、质量标准等，促使护理质量逐步提升。

六、质量标准（见后面）全院护理质量管理及各单元护理质量管理均采用同一标准。

护理部2017年1月附件2：2017年院各质量管理小组分工月护理统计资料一、工作量统计1、门诊输液室：小儿输液人次，成人输液人次，肌肉注射人次，阴道冲洗人次，药物流产人次，抢救病人人次，输血人次，死亡人，满意率。

其它（输液输血反应并发症等）二、护理查房次，内容是三、业务学习内容：四、不良事件上报例五、收到表扬信件，点名表扬护士杜绝缺陷次，经过六、本月完成文章篇，题目作者护理质量方案2017年度月护理质量各项指标评价记录门诊管理：次数合格合格率急救物品：次数合格合格率感染控制：次数合格合格率药物管理：次数合格合格率患者安全目标管理：数合格合格率护理人员管理及分层培训：数合格合格率现场督查：数合格合格率优质护理：数合格合格率基础操作：数合格合格率临床护士工作能力考核：数合格合格率病人满意度：调查问卷数合格合格率护理质量方案2017年度门诊管理质量评价标准检查者：检查时间：抢救药品、器材应急能力质量评价标准检查者：检查时间：门诊感染控制质量评价标准检查者：检查时间：药物管理护理质量评价标准检查者：检查时间：贯彻患者安全目标管理质量评价标准检查者：检查时间：护理人员管理及分层培训质量评价标准检查者：检查时间：护理服务现场督查标准检查者：检查时间：2016年2月修订护理质量方案2017年度优质护理服务工作质量评分表临床护理能力评分表（2017）合格分80分说明：1.合计145分，压疮、跌倒评分，导管、仪器、提问随项目增加相应增加分值2.可考核多个病人护理质量与安全会议记录月护理质量分析与持续改进记录。