湖北省中医院优势病种诊疗方案肺胀（慢性阻塞性肺疾病）诊疗方案一、中医病名：肺胀二、西医病名：慢性阻塞性肺疾病（COPD）三、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）和中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T5-2008）。

（1）有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。

病程缠绵，时轻时重，经久难愈。

多见于老年人。

（2）常因外感而诱发。

其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

（3）临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。

胸廓隆起如桶状，扣之成过清音，听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。

病程轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。

（4）久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。

（5）辅助检查：胸部X 线、心电图、超声心电图、肺功能和血气分析有助于诊断和鉴别诊断。

2．西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修订版）》（中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组，2007 年）。

COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。

（1）病史特征：患病过程应有以下特征：①吸烟史：多有长期较大量吸烟史。

②职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。

③家族史：COPDT家族聚集倾向。

④发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。

随病情进展，急性加重愈渐频繁。

⑤慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。

（2）症状：①慢性咳嗽：通常为首发症状。

初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。

少数病例咳嗽不伴咳痰。

也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

③气短或呼吸困难：这是COPDF标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

④喘息和胸闷：不是COPD勺特异性症状。

部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

⑤全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

合并感染时可咳血痰或咯血。

（3）体征：COPD早期体征可不明显。

随疾病展，常有以下体征:①视诊及触诊：胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下（腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。

②叩诊：由于肺过充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。

③听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻及湿哕音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

（4）肺功能：是诊断COPD的金标准。

FEV1.0/ FVC是COPD勺一项敏感指标，可检出轻度气流受限。

FEV1.0占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD市功能检查的基本项目。

吸人支气管舒张剂后FEV1.0/FVC ％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

呼气峰流速（PEF）及最大呼气流量一容积曲线（MEFV）也可作为气流受限的参考指标，但COPD寸PEF与FEV1.0的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。

（二）疾病分期COP［病程可分为急性加重期与稳定期。

1. 急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD勺常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

2. 稳定期：则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

（三）严重程度分级I级（轻度COPD）其特征为轻度气流受限（FEV1.0 /FVC<70%但FEV1.0>80%预计值）, 通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。

此寸患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。

n级（中度COPD）其特征为气流受限进一步恶化（50 % < FEV1.0<80%预计值）并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。

此寸，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。

川级（重度COPD）其特征为气流受限进一步恶化（30 % < FEV1.0<50%预计值），气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。

"级（极重度COPD）为严重的气流受限（FEV1.0<30 %预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。

此寸，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。

（四）证候诊断参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）1. 痰浊壅肺证：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫。

畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。

舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

2. 痰热郁肺证：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯。

或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干。

舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

3. 痰瘀阻肺证：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

4. 痰蒙神窍证：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。

或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。

苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

5. 阳虚水泛证：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。

脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。

苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

6. 肺肾气虚证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。

咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长。

舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

四、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药1. 痰浊壅肺证治法：化痰降气，健脾益肺。

代表方：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。

前二方功能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多粘腻为宜；六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时之调治方。

加减：痰多胸满不能平卧加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。

若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。

饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。

注意事项：中医祛痰治疗辩证加减时，要注意在祛痰药的基础上，适当配伍健脾药（“脾为生痰之源，肺为贮痰之器” ）和理气药（“气行则痰消” ，注意根据寒热选择凉性或温性化痰药），提高效果。

2. 痰热郁肺证治法：清肺化痰，降逆平喘。

代表方：越婢加半夏汤、桑白皮汤或清气化痰丸加减。

前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰粘白稠厚者。

加减：痰热内盛，胸满气逆，痰质粘稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。

中成药：痰热清胶囊、金荞麦片等。

注意事项：此型患者一般病情相对较重，喘息明显，治疗不当容易发展为痰蒙神窍。

在清热化痰的基础上酌情加用疏风解痉之品，使息道畅通有利于防止向痰蒙神窍证转化。

3. 痰瘀阻肺证治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。

代表方：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。

还可加用三子养亲汤化痰下气平喘。

加减：如腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。

4. 痰蒙神窍证治法：涤痰、开窍、熄风。

代表方：涤痰汤加减。

加减：若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

中成药：安宫牛黄丸等。

注意事项：本证相当于肺性脑病，病情危重，如果不及时治疗或用药不当，则可转化为阴阳离决之绝候，一般临床建议中西医结合治疗。

对于病情危重，神志不清者可采用中药灌胃治疗，或者选用静脉给药，如醒脑静注射液、清开灵注射液等静脉滴注。

5. 阳虚水泛证症状：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。

脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。

苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

治法：温肾健脾，化饮利水。

代表方：真武汤合五苓散加减。

或选用参附注射液。

也可选用芪苈强心胶囊口服治疗。

加减：若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。

中成药：芪苈强心胶囊等。

注意事项：本型相当于慢性肺源性心脏病心衰，病情危重。

6. 肺肾气虚证治法：补肺纳肾，降气平喘代表方：平喘固本汤、补肺汤加减。

或益肺n号方。

中成药：百令胶囊、金水宝、补金片，气虚血瘀可选用补肺活血胶囊。

（二）静脉滴注中药注射液1. 痰热证可选取清开灵注射液、痰热清注射液。

2. 气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液、参麦注射液。

3. 阳虚证明显者可选用参附注射液。

4. 痰蒙神窍者可选用清开灵注射液、醒脑静注射液等。

5. 痰瘀阻肺者可配合疏血通注射液、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等。

（三）非药物治疗1．针灸治疗采用传统针灸、拔罐疗法等。

如偏于实证者选用肺俞、膻中、天突、尺泽等，风寒配风门，风热配大椎、曲池，痰多配丰隆，喘甚配定喘。

偏于虚证者选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。

肺气虚配气海，肾气虚配太溪，喘肾配定喘、天突。

平时宜常艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里、三阴交等穴。