消防栓： 1、打开消防栓门并按下部火警按钮； 2、一人接好枪头和 水带并跑向起火点； 3、另一人接好水带和阀门； 4、逆时针转动阀门至
水喷出； 5、进行灭火。
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二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？ 答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、 护士长、 住院总、 质控医师、 院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。
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(4) 严格遵循手卫生规 (5) 严格实施消毒隔离措施 (6) 医疗废物管理 (7) 培训宣教
十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？ 答： 1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2．应尽早查明感染病原， 根据病原种类及细菌的药敏结果选用
抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体过程特点选择用药；抗菌药 物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住院病 人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确 病原菌和药敏。住院病人做到有样必采。
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Ｐ即 plan, Ｄ即 do，Ｃ即 check ，
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Ａ即 action ，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，
量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
实现医疗质 Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
达标率 ≥ 90% 达标率 ≥ 80%
达标率 ≥ 60%
达标率 ≤ 60%
完全达到
有持续改进， 成效良好 ＰＤＣＡ
）是指针对某一疾病建立的一套标准
化诊疗、 护理模式与程序。 临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础， 以规医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理 医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾 病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规性和时间顺序性、 各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其容更简洁、操作性更强，是医
资料的解释人到场。 4. 在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问
你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时 间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其 意见记录表在笔记本上，同时示意。
（三）、评审工作中对全院职工的十点要求 1. 牢记本人岗位职责。
用状况、测漏、零部件的工作状况等在的综合性能全面评定，监控并记
录；
7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。
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十四、镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循的原则： 答：1、凡进入人体无菌组织、 器官或者经外科切口进入无菌腔隙的镜及 附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、 粘膜的镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；
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一般水平以上 有监管有结果
ＰＤＣ
一般水平
有机制且能有效执 行
ＰＤ
一般水平以下
仅有制度或规章 或流程，未执行
仅Ｐ或全无
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（三）标准条款的通过要求
项目 类别
第一章至第六章标准条款
其中核心条目
C级 或 5分
B级
A级
C级
或 7 分 或 10 分 或 5 分
B级 或 7分
A级 或 10 分
甲等
≥ 90% ≥ 60% ≥ 20% 1O0% ≥ 70% ≥20%
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一、所有相关医护人员应掌握或了解的容
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二、部分医护人员应掌握的容 : 三、医技科室人员应掌握容： 四、职能部门人员应掌握容： 五、药事部门人员应掌握容： 六、营养科人员应掌握容：
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第一章 如何迎接“三甲复审”
一、三级综合医院评审的基本概念
（一）评审结果采用 A、 B、 C、 D、E 五档表达方式。
运用质量管理方
法与工作进行持续质量改进。
5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次） ，对相关质控指标进
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.行分析Βιβλιοθήκη 提出整改意见并在全科通报。 6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录， 本科室质量控制工作。
并定期向医院反馈
三、临床路径的定义是什么？ 答：临床路径（ Clinical pathway
疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。
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四、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种） 答： PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流 程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图
五 、 医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？ 答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍 的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍 的；
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四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
六、病人的合法权益主要包括哪些容？ 答：（一）病人的健康权和医疗权
（二）病人的自主权 （三）知情同意权 （四）权
八、医院感染定义是什么？ 答：医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括在住院期间发生的 感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时
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已存在的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属医院感染。
九、如何开展多重耐药菌的监测？ 答： (1) 开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球
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其他处理 病人 HIV（ +） (1) 发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝， 最好在 4 小时实施， 最 迟不得超过 24 小时；即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药 (2) 医务人员抽血检查 Anti-HIV, 并于暴露后 4 周、 12 周、6 月定期追踪 检查 Anti-HIV 病人 HbsAg（ +） (1) 医务人员 HbsAg（ +）或 Anti-HBs （ +） : 不需要注射疫苗或 HBIG； (2) 医务人员 HbsAg（ - ） Anti-HBs （- ）未注射疫苗 :24 小时注射 HBIG 并一周后接受 HBV疫苗注射； (3) 医务人员 HbsAg（ - ） Anti-HBs （- ）已完成疫苗注射未产生抗体 :24 小时注射 HBIG并补一剂疫苗； (4) 医务人员 HbsAg（ - ） Anti-HBs （- ）正接受疫苗注射未产生抗体 :24
10. 熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关容
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第二章 “三甲复审”应知应会 题集
问答部分：
第一部分：基础知识
一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。 答：干粉灭火器： 1、把灭火器罐上下晃动三次以上； 2、将安全梢拉开；
3、握住出粉皮管， 将皮管朝向火点； 4、距着火点 4— 6 米处用力压下把 手， 选择上风位置或者侧风方向接近火点， 将干粉射入火焰基部。 5、息 灭后并以水冷却除烟以防止复燃。
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“三甲复审”应知应会
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目录
第一章 如何迎接“三甲复审”…………………………………………
1
一、三级综合医院评审的基本概念
二、员工如何应对检查
第二章 “三甲复审”应知应会 题集…………………………………… 8 第一部分：基础知识 第二部分：重要制度与规
第三章 “三甲复审”对各部门人员掌握容的要求…………………
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3．抗菌药物的联合应用要有明确指征。 4．严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。 可以将氟喹诺酮类药物 作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经 验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致 病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。
十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？ 答：锐器伤后伤口紧急处理： （ 1） 捏住伤口近心端，以阻断静脉回流； （ 2） 立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的 污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血液循环； （ 3） 碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。
病人 TP（ +） : 医务人员预防注射长效青霉素 , 暴露后三个月追踪 TP。
十三、洁净手术室的质量评价及监测工作包括哪些容？ 答：1、洁净手术室投入运行前， 应当经有资质的工程质检部门进行综合 性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；
2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的
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9. 科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方 向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工 怎样，制度有无层层落实。
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（二）、如何应对评审专家的文件审查： 1. 科室的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2. 全科室人员均要掌握备查文件夹中的容。 3. 检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件
菌 (MRSA)、耐万古霉素肠球菌 (VRE)、产超广谱β - 酰胺酶 (ESBLs) 细菌、 多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。
（ 2) 早期检出带菌者、严密监测高危人群
十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？ 答： (1) 遵守无菌技术操作规程
(2) 加强医院环境卫生管理 (3) 加强抗菌药物合理使用管理
( 五) 人格权 ( 六 ) 肖像权 ( 七 ) 名誉权 ( 八) 隐私权
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七、什么叫突发公共事件？ 答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重 损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、 严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事 件。 凡住院死亡病例讨论， 一般应在死后一天召开， 最迟在死亡后 1 周进行； 特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当 日完成），并报医务科和院领导。
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