危急值报告制度
理记录
2.提问危急值处理流程
1.随机查看科室运行病历 4 份，查看病历记录是
否完整。
2.查看科室病案随访记录
病历管理制度
3.提问：入院记录记录时间 24 小时内
首次病程记录 8 小时内
死亡、出院记录 24 小时内
手术记录
24 小时内
存在问题
页脚内容
医院医疗质量及安全管理
1.提问：抗菌药物的分级非限制限值、特殊
抗菌药物分级管理制
度
2.我院现有的抗生素举例说明属于哪一类
3.我院特殊使用级抗生素是头孢哌酮
查房制度
随机抽查 4 份病历；查相关制度是否落实。
相 关
在科室内随机抽查以下部分内容
知
院感爆发、传染病上报流程、标准预防定义、手卫生定义、七步洗手
识 法、心肺复苏步骤及要点、医疗垃圾分类。
本表一式两份，.科室年度演练记录 4.科室业务学习记录
疑难危重病例讨论制
度
1.查看科室相关讨论记录本
1.抽查会诊记录是否详细、完整。
会诊制度
2.提问：科间普通会诊 48 小时内，急诊会诊 10
分钟内
1.检查抢救记录本是否登记完整
2.抢救器械和药品是否齐备，有无过期。3.提问：
危重患者抢救制度
危重抢救记录记录时间 6 小时内
页脚内容
被督导部门 意见反馈部门
督导时间 督导内容 存在的问题及整改措施：
医院医疗质量及安全管理
部门负责人 督导人员 督导形式
现场
上次存在的问题整改情况：
检查者：
科室负责人：
页脚内容
医 疗 术前讨论制度 质 量 死亡病例讨论制度 与
4.口头医嘱在什么情况下下达：紧急抢救 5.查看科室出诊箱物品是否齐全 1.随机抽查 2 份手术病历，查看术前讨论记录
1.查看科室近期死亡病例讨论登记本。 2.提问：死亡讨论应在患者死亡后 2 周内进行
安 交接班制度
1.交接班记录是否完整齐全。
全
1.查看科室危急值登记及病历中是否有危急值处
医院医疗质量及安全管理
检查 目录
主要检查内容
检查方法
1.十五项核心制度掌握
组
1.提问科室十五项核心制度，回答至少十项
织
情况
管
2.小组召开会议，并有记录(1 次/月)，内容为总
理 2.科室医疗质量与安 结上月科室医疗活动工作存在的问题，以及需要
全会议记录
与护理协调解决的事项
3.科室每年至少一次 安全模拟演练 4.科室业务学习情况