（四）QRS额面电轴分析QRS额面电轴分析主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识，同时对假性电轴偏移作简单介绍。

1 心电轴的概念心电轴亦称“平均心电轴”，简称电轴。

心电轴是临床心电图常规测量的容之一。

心电轴的偏移在心电图的诊断中具有一定参考价值。

心电轴是指心房除极、心室除极和复极过程中所形成的总向量。

注意是额面除极的总向量，也就是最大向量的指向方位与强度就是额面电轴。

“平均心电轴”代表在一个总时间向量的综合方向与强度，一般分P电轴、QRS电轴与T电轴。

P电轴与T电轴，由于其意义不是很大，平时大家都不注意，甚至天天见都似没有看见。

一般12导联心电图机及心电工作站的报告都有这两个项目。

临床上以QRS平均心电轴较为重要，故通常说的心电轴一般是指额面QRS 平均电轴。

额面QRS平均电轴系指整个心室除极过程中各瞬间在额面QRS向量的总和，也就是额面QRS的最大向量。

又因在应用上，心电轴的方向比强度更具意义而且计算简便，现在已普遍以QRS波的方向来测量心电轴。

正常人额面QRS电轴的变动围在-30°～+110°之间，常见为0°～+90°，多数在+30°～+90°。

电轴是否偏移受到心脏的解剖位置、左右心室心肌重量差别，及心脏传导阻滞、年龄、体形等因素影响。

2 心电轴的测量额面QRS电轴测量的具体方法是：用两个肢体导联QRS波群的电压来计算QRS额面平均电轴，并用平均心电轴与标准I导联轴正电段（即X轴左侧）所形成的夹角度数来表示。

目前常规使用I、III导联测算额面QRS电轴。

把额面坐标规定为左端0°，右端为±180°，顺时钟方向半个周期度数为正，为0°～+180°；逆时钟方向半个周期度数为负，为0°～－180°。

图3-54 电轴测量查图表法示意图1上面的示意图红色粗实线就是表示额面QRS环的最大向量方位及电压。

平时所说的平均电轴度数就是这条线与水平线I导联轴正侧或X轴左侧的夹角度数。

以左上方示意图为例：这里表示的是I导联QRS电压的代数和为+2mm，III 导联QRS电压的代数和为-2mm，分别作红色虚线与I、III导联QRS电压的代数和在该导联轴上毫米数值点的垂直线，两条分别垂直于I、III导联轴红色虚线相交形成交点，该交点与O点的连线，就是额面QRS环的最大向量方位线，该线与X轴的夹角度数，就是这份心电图的额面QRS平均电轴的度数。

谁能告诉我，这里的度数大概是多少度？图3-55 电轴测量-肢导联六轴系统坐标图这是黄宛的“临床心电图学”上的肢导联六轴系统坐标图。

把图3-54电轴测量查图表法示意图上方的数据在这个表上标注出来，按照同样的方法求出额面QRS电轴同样为-30度。

图3-56 电轴测量----自I-III导联QRS电轴测定表这是一些心电图书本上有的查表法自I-III导联QRS电轴测定表。

横列首行为-10到+10的21位数值，表示计算电轴时测量出的I导联QRS代数和的具体数字；右边第一列，同样是为-10到+10的21位数值，表示计算电轴时测量出的III导联QRS代数和的具体数字。

（曾见过-20～+20的表，一时找不到）计算电轴度数就如图上红色线框着的方法，先确定I、III导联QRS代数和的具体数（这份图I导联为+2、III导联是-2），然后分别作竖线与横线，交叉点的数值就是求出的额面QRS电轴的度数（-30度）。

近年来有学者用I、II、aVF导联粗侧额面QRS电轴。

具体方法见下面的图表及说明。

图3-57 用I-II-aVF导联粗侧额面QRS电轴此外，还有单用I、aVF导联测算电轴的。

下面我们用实际向量图进一步解释有关电轴的知识。

图3-58 电轴左偏心电图本图I导联QRS主波方向向上，呈qR型，QRS电压代数和为+5=+9.5+(-4.5) ，III导联QRS主波方向向下，呈rS型，QRS电压代数和为-5.5=-10+（+4.5），由于一般电轴测定表上的单位都是整数的，所以这份图就可以这样查：I导代数和+5，III导代数和-5时，查表为-30°；I导代数和+5，III导代数和-6时查表为-39°。

I导代数和+5不变，III导代数和-5与代数和-6之间的度数差为9度，取其两者之差的一半，即4.5°，再加上30°，得出该图电轴为-34.5°，属于电轴左偏的畴。

这份图按照以前正常电轴标准为0°～ +90°，目测可见I导联R波为主、III导联的以S波为主，电轴就左偏；如按照I、aVF导联粗算，也是I导联R 波为主、aVF导联的以S波为主，电轴也是左偏。

按照国际通用标准或近几年教科书上的标准，正常电轴为-30°～ +90°的话，电轴左偏就要求， III导联的代数和绝对值需≥ I导联代数和。

现在III 导联代数和-5.5，I导代数和+5，III导联的代数和绝对值就大过I导联代数和+5的绝对值，也是电轴左偏。

图3-59 电轴左偏心电图的额面向量图这是前面一份心电图患者的额面向量图。

该额面向量环的最大向量指向左上，即第Ⅳ象限，符合电轴左偏的向量图标准。

但其左偏的度数与心电图-34°少了一半多。

这里的最大向量与X轴的夹角不到-15°，在0°至-30°之间，偏0°一侧。

其差别原因与两个导联系统有所不同有关。

向量图的I导联轴为左右腋中线第五肋间之间的连线，直接在心脏两侧，而不是心电图的I导联轴是左右手之间连线。

这里主要是告诉大家有关电轴的概念，与如何测量有关知识。

平时如果你做向量，也会发现，向量的电轴与心电图是不一致的，一般差15°～30°注意：向量图使用的°正常电轴围就是0°～+90°，不是-30°～+90°。

也就是说向量图的0°与心电图的-30°相当了。

3、有关电轴偏移划分一般电轴偏移分成正常电轴（电轴不偏）-30°～+90°、电轴左偏-30°～-90°、电轴右偏+90°～+180°（有学者用+100°～+180°）与电轴极度左偏或右偏-90°～-180°四类。

偶尔在心电图诊断中出现不明电轴。

1）电轴不偏心电图电轴不偏是指额面QRS电轴在-30°～+90°之间。

目测见I、III导联QRS主波方向均向上，或I导联QRS主波方向向上，III导联QRS 主波方向向下，代数和为负值，其绝对值＜I导联的代数和时也属于电轴不偏。

计算具体度就按照前面讲的方法进行。

图3-60 电轴不偏心电图1本图I导联QRS电压的代数和平均为+3.5mm，III导联为+8.0mm ，查表得出电轴为+73°。

（I导+3，III导+8时为+75°；I导+4，III导+8时为+71°）目测见I、III导联QRS主波方向均向上，aVF导联也是QRS主波向上。

但是按目前你们的教科书正常电轴是-30°~+90°的话，电轴不偏还应该包括部分I导联QRS主波向上，III导联QRS主波向下的部分心电图、图3-61 电轴不偏心电图2本图I导联QRS主波方向向上，呈qR型，QRS电压代数和为+10.5=+12+ (-1.5)，III导联QRS主波方向向下，呈rS型，QRS电压代数和为-9.5=+2.5+（-12），查表约-22°（I导联代数和为+10，III导联代数和为-9，电轴为-25°；如III导联代数和为-10，电轴为-30°。

这个表没有10以上的，这样就取III 导联代数和-9与-10的-30°与-25°之间中间值-27.5°；由于I导联应该是+10.5的，均据10与11区间约5度之差，减去2.5°，这样该电轴大约为-25°）故仍属正常心电轴。

当然目前多数左偏仍有用-1°～-90°，这样就属于左偏了。

算归算，用归用。

实际工作中不需要这样详细算，报告大约-25度就可以了。

注意：电轴不偏诊断标准目前几乎所有的教科书都改成-30度～+90度了。

可是很多上心电图课的老师还在教学生“口对口靠左走，尖对尖，靠右偏”，口对口靠左走，应该改了！但在临床上大多数医生还是用0°~+90°为正常值，更有甚者。

有心血管医生一定要我，把0-30度诊断为轻度电轴左偏。

理由是习惯了以前诊断左室肥大要求。

其实诊断左室肥大电轴左偏只是参考值，不是必备标准。

所谓5分记分法，电轴左偏占1分，且也是不可靠的。

很多左室肥大者电轴是不偏的。

你们可以从我给你们的有左室肥大的图片资料（高心、先心、甲心）的心电图看看，能占多少成就知道了。

2）电轴右偏心电图电轴右偏是指QRS额面电轴在+90°～+180°之间。

目测见I导联QRS主波方向向下，III导联QRS主波方向向上。

图3-62 电轴右偏心电图本图目测I导联QRS呈rS型，主波方向向下，III导联QRS呈qRs型，QRS 主波方向向上，也符合电轴右偏。

具体计算：I导联QRS电压代数和为-1.5mm，III导联QRS电压代数和为+6mm。

查表其电轴为+105°（+110°与+100°之间）。

电轴右偏与以前一样。

尖对尖还符合实际。

用I、aVF导联目测也一样。

3）电轴左偏心电图电轴左偏是指QRS额面电轴在-30°～ -90°之间。

目测见I导联QRS主波方向向上，III导联QRS主波方向向下，且III导联的代数和绝对值需≥I导联代数和。

图3-63 电轴左偏心电图本图I导联QRS呈qRs型，QRS电压代数和为+4，III导联QRS呈rS型，QRS电压代数和为-6,查表其电轴为-49°,为电轴左偏。

电轴偏移是很有规律的，查表多了就可以记住，有利于目测判断。

如I导+4。

III导-4，就是-30°；I导+4。

III导-2，是0°；反过来，I导-4，III 导+4，电轴+150°；I导联-2，III导联+4，是+120°；III导代数和是0，I导是正值，就是+30°；I导代数和是0，III导是正值，就是+90°。

I导正值时，III的负值越大电轴负值越大，反过来，III导联是正值，I导联负值越大，电轴右偏度数越大。

4）电轴极度右偏或左偏心电图电轴极度右偏或极度左偏又称不确定电轴或无人区电轴。