否
药局领药
离院
：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程
流程圖常用符號
作業性質 起始/終止 處理 文件 判斷/決策 檔案/儲存 連結 流程
符號
說
明
作業起始、終止或轉接站（如部門、場 所、時期或人員等）。
收發、執行、調查、檢討、影印等作業 或工作。
產生之報表、記錄或資料等文件
選擇流向路徑
担心不安全
式不同 无绩效督查
无医生建议 宣教环有过不良 无并发症
机制
患者对picc不 了解
无宣传手册及
為
宣教流程
何
静疗肠外营 养输注标准 未有效执行
节缺失 经历 担心影响活动
发生率 的统计 未有效沟通
缺乏责任 心
外
有置管资质
洗澡睡眠等 宣教不到位
培训不到位
个人沟工通作
周
的护士较少
对picc认识 存在误区
特性：例4
外周中心静脉输注率低
病人
病人对PICC不了解 没有PICC宣教手册
病区没有制作PICC宣教手册 护士宣教不到位
病人不愿意置管
中骨【事实】
事实
外周中心静脉输注率低 是为什么
病人不愿意置管
所以
病人不愿意置管是为什
所以
推定
么 病人对PICC不了解
病人对PICC不了解
所以
推定
是为什么
护士宣教不到位
鱼骨图的应用（图例）
病人
无未置管原因 及并发症统计
注：至少4根大骨、3根 中骨、2根小骨。将小
管理
管理者 未重视
科室无静疗 学组成员
输注疗程 不确定
担心费用
无与留置针
受未置管患者影响
无宣传栏
无使用经历
原因进行投票，累计 80%选为要因。
的成本比较 宣传手册内无安全
使用相关内容
未告知有效 预防措施
护士宣教方
電腦檔案或儲存資料
流程出口、入口之接點
流動路線
24
① 将「现象」当作是「原因」。 ② 小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策
一并列入原因中。 ③ 因果关系不明确或放入无关要因。
8
解析─真因验证柏拉图
25
20
人 数 15
60.00%
10 32.00%
5
8
7 5
人数 累计百分比
不能经常排空 乳房
限制喂奶时间
8 32.0%
7 60.0%
0 0%
能力欠缺 量大 宣教不到位
中
异物感
心
无专用穿刺间
担心感染 无置管感染
监测数据
医生不支持
无与留置针 的成本比较
担心 费用
环境
对静疗标准
静
治疗量大
宣教过程干扰 较多
培训不到位 未有效沟通
缺乏经验
无强不有重效的视督查绩理 思效念 维机不 定制强 式
脉
管理者
输
环境嘈杂病
无绩效督查
未重视
习惯性使
人多
机制
无急诊置管 管理规范
含接差
开奶太晚
5 80.0%3 92.0%源自其它2 100.0%
80.00% 3
92.00% 2
100%
80% 累
60% 计 百 分 比
40%
20%
0%
10
大家来找碴
范 例 门诊就医流程图
开始 门诊挂号
是
初诊制作病历
初诊？
否 复诊调阅病历

医师看诊 开立处方
批价
检 验 是 检验？
护士宣教不到位是
所以
推定
为什么
没有PICC宣教手册和流程
没有PICC宣教手册
所以
推定
和流程
病区没有制作、静疗小组没有发放
原因 要因 真因
•所有可能造成问题的因素
•根据经验或投票圈选出来 的原因
•至现场对现物收集数据后， 验证出来真正的原因
再談解析常见缺失
1. 要因分析与现况把握未结合。 2. 解析不足，未深入追求小原因：
病情易变置 管风险大
对静疗规定 不明确
急诊患者未置管得多
护士沟通方
式不对
缺乏责任心
无picc 置管时
用留置针 Picc留置维 护程序繁琐
对病情不
间的规
了解
定
无留置picc
评估单 对是否需要置管
注 率 低
夜班无置管 有置管资质
培训不到位
评估不到位
护士在班
的护士较少
护士
制图人：彭霞 2017年8月2日
鱼骨图分析方法培训