辨证论治与辨病论治
附补中益气汤加减治疗以疲劳为主的病证分析
杨维益
长期以来，辨证论治一直被视为中医学在临证时的精髓，这是有目共睹的事实。
不过在历史上，中医治疗疾病的方法并不局限于辨证论治。
古人在防治疾病时，首先是辨症论治，以後发展为辨病论治与方剂辨证。
方剂辨证及辨病论治的时间早于辨证论治。
它们是辨证论治的前身。
辨病论治与方剂辨证都是确定某方治疗的病或症候群，一方仅治一病（症候群），或一病仅有一方（以後扩展为若干方）。
即所谓方病相应。
方子、疾病与症候群都是固定的，根据不同的病或症候群来选择不同的处方。
辨证论治是在确定证後，可选择相应的方。
证是固定的，但方子可以选择，药味也可适当加减，根据病人当时的临床表现来选用相应处方和加减药物。
这是方药与证相应，意味著辨证论治有著一定的灵活性。
《内经》中的鸡矢醴治疗鼓胀，四乌贼骨一芦茹丸治疗血枯，是以专方治专病，属于辨病论治。
以後，在《伤寒杂病论》中，出现了辨病论治、方剂辨证与辨证论治三方面的内容。
例如桂枝汤证、小柴胡汤证是方剂辨证。
奔豚汤治奔豚、鳖甲煎丸治疟母是辨病论治。
同属太阳病。
根据病情不同，如发汗後，漏不止，用桂枝加附子汤；下之後，脉促胸满，用桂枝去芍药汤等是辨证论治。
在《伤寒论》之後，辨病论治、方剂辨证与辨证论治一样，都是治疗疾病的主要方法。
在明代，孙志宏的《简明医彀》中对200余种各科病证，各列出主方一项，成为典型的辨病论治专书。
清代张璐在《张氏医通》的卷十三至卷十五中，列出内外妇儿诸科各病专方。
卷十六则为祖方，提出“字有字母，方有方祖”，如桂枝汤类中，列出桂枝大黄汤、小建中汤等29个方剂，供方剂辨证使用。
可见自汉至清，辨证论治始终与辨病论治共存。
辨病论治的特色是一病一方。
如《金匮要略》中的“诸黄，猪膏发煎主之”、“妇人六十二种风，腹中血气刺痛者，红兰花酒主之”均属此类。
辨证论治的特色是同病异证则用药各异，例子不胜枚举。
前者重视病的徵结所在，著眼在病；後者重视人的差异，包括体质差异在内，著眼在人。
在诊治疾病时，两者均占重要地位。
以慢性疲劳为主诉的病人为例，我们认为这些病人的表现，既有机体正气减弱，又有肝气失于疏泄而致气郁、痰瘀等病理产物的堆积。
治疗时既要扶助正气，又要注意调整肝脏的气化功能。
在临床时，使用补中益气汤作为基本方剂（辨病——中医的病，有时是指主症）。
同时又根据病人的临床表现适当加减药物（辨证），收到了一定的效果。
例一陶某女 70岁
主诉疲乏无力已半年。
现病史：半年前出现疲乏无力，头痛且眩，气短，喜引太息，多汗，畏寒，口苦，口臭，周身疼痛不适，心烦，记忆力差，性情急躁，喜冷食，纳谷尚可。
近二月于大便时肛门有下坠感。
脉弦，舌红，苔白少津。
辨证：气虚下陷。
立法：舒肝健脾。
处方：黄芪 30克太子参10克白术10克柴胡10克升麻10克当归10克炙甘草6克香橼10克黄芩10克七剂
二诊：药後气短、乏力轻减，肛门下坠感消失，急躁与身痛也有好转，仍有多汗，眩晕。
上方加沙苑子10克、糯稻根10克。
七剂後症状基本消失。
按：患者虽有疲乏无力、气短等气虚症状，但无脾气虚的表现如食少、腹胀、便溏等症。
同时兼有口苦、口臭、喜冷食、舌红苔干的内热症状，性情急躁、脉弦的肝病症状。
选用补中益气汤後，不仅气虚症状消失，内热及肝病症状随之消失。
例二任某女 55岁
主诉疲乏、气短三周。
现病史：有长期疲劳与情绪不适史。
近三周加重。
自觉胸闷气短，喜引太息，纳谷稍差，夜寐欠佳，腑行尚调。
西医检查未发现异常。
脉弱，舌淡苔白。
辨证：中气不足。
立法：补中益气。
处方：党参10克黄□ 30克白术10克柴胡12克炙甘草8克枳壳30克升麻12克陈皮10克当归10克茯苓12克谷麦芽各10克桂枝10克七剂
二诊：服药後，疲劳、气短明显减轻，继服七剂。
三诊：疲劳症状全部消失，已恢复工作。
按：此病人以疲劳为主诉，西医检查未发现器质性病变。
服药後除疲劳消失外，睡眠好转，情绪转佳。
目前认为，疲劳产生的原因与情绪密切相关。
这个病人有情绪不适史，此方在调节情志，舒肝健脾方面，具有良好功效。
例三江某女 52岁
主诉眩晕一年。
现病史：患高血压、冠心病已一年以上。
现症为疲乏无力，气短喜引太息，头晕，耳鸣，多梦。
饮食正常，便秘。
脉细弦，舌红苔少。
辨证：肝阳上亢，风火内扰。
立法：滋水涵木，清肝泄热。
处方：夏枯草10克黄芩10克桑叶10克龙胆草10克菊花10克竹茹10克生地10克白芍10克茯苓12克地龙10克柏子仁10克七剂
二诊：服上方後，眩晕略减，仍感乏力，气短，喜引太息，耳鸣，晨起面浮，纳谷不多，舌脉同前。
辨证为中气不足，拟补中益气法。
处方：黄芩30克太子参10克白术10克柴胡12克升麻6克陈皮10克当归10克玉竹30克大
腹皮10克七剂
三诊：药後眩晕、耳鸣、气短、纳差均好转，血压下降。
继用上方治疗，病情稳定。
按：此为高血压病人，故于初诊时，虽见气短诸症，仍从滋水清肝角度治疗。
在无效後，改用补中益气，不仅疲劳症状改善明显，血压也随之下降。
例四靳某男 36岁
主诉疲乏无力近半年。
现病史：患者于今年3月因发热、疲乏，在医院内骨穿证实为慢性粒细胞性白血病。
用马利兰治疗後，血象恢复正常。
停药後自觉极度疲乏，气短，喜引太息，耳鸣，纳佳，便溏。
脉稍弦，舌色淡而偏暗，苔薄白，脾大。
辨证：中气亏虚，症瘕内聚。
立法：补中益气，兼以化瘀。
处方：党参10克黄□30克升麻12克柴胡12克炙甘草8克香橼10克枳壳30克葛根10克当归10克莪术20克
二诊：连续服用12剂後，精神体力明显增加，气短，耳鸣减轻。
继服上药以巩固疗效。
按：癌症病人在手术、放疗、化疗之後，往往出现疲劳症状，用补中益气汤後，能较快消除疲劳，改善体质。
患者家属称患者服药前後判若两人，可见此方的消除疲劳价值。
例五温某男 63岁
主诉咳嗽、咯血14月。
现病史：“感冒”後出现胸闷、咯血、咳嗽。
按肺结核治疗。
同年8月摄胸片发现肺部阴影。
半年後经支气管镜活检证实为低分化鳞癌（右肺上叶），因血压过高（220/110）未手术。
化疗两疗程後病灶未见缩小。
症状也未减轻。
现仍咳嗽、时有胸痛咯血、气短喜引太息、纳谷尚可、大便偏燥、脉沉、舌暗体胖、舌底络脉怒张，苔黄腻。
辨证：肺气不足，热灼肺络
立法：补中益气，清热止血。
处方：党参10克生黄□ 30克白术15克升麻12克柴胡12克炙甘草10克陈皮10克当归10克白芍10克仙鹤草30克鱼腥草30克三七3克研末冲
复诊：气短、胸痛、咯血均见减轻，自觉良好，药後大便偏溏。
上方去白术，加枳壳30克继服。
末次门诊，自述胸痛咳血已除，纳佳，无明显症状。
按：病属息贲，肺气虚弱。
久病伤阴，虚火烁络，故见胸痛咯血。
肺与大肠相表里，肺阴不足，肠液亦亏，故弗行偏干。
纳谷正常，足见脾气未虚。
补中益气汤补益肺气，屡用屡验。
此为验例之一。
例六张某女 62岁
主诉胸闷痛已10年。
现病史：胸闷痛已10年，在西医院诊断为冠心病、室性早搏。
现自觉胸闷、心前区痛引及後背，时或左臂亦痛。
疼痛时间持续一分钟左右。
心悸气短，喜引太息，纳少腹胀，夜寐多梦，二便调。
脉弱，至数不匀。
舌色淡红，胖大有齿痕，苔薄白。
辨证：心气不足，脾失健运。
立法：补中益气，养血宁心。
处方：黄□30克党参10克白术10克黄精30克升麻10克柴胡12克陈皮10克炙草10克枳壳30克茯苓12克丹参30克桂枝10克
复诊：服药7剂後，诸症轻减，继服上药。
至次年1月，心悸基本消失。
按：冠心病人（包括心律失常），在出现气虚下陷时，用补中益气汤，佐以养血宁心药物，常使症状明显减轻，心脏功能改善。