小儿结核病的护理第一节总论由结核杆菌引起的一种慢性传染病，全身各个脏器均可受累，但以原发型肺结核最常见。

严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病引起死亡的主要原因。

一、病因及发病机制结核杆菌：属分枝杆菌，具有抗酸性结核杆菌结核蛋白质能使机体致敏，产生变态反应，引起疾病。

结核类脂质对细菌具有保护性，耐受力较强，冰冻1年半仍保持活力，对湿热比较敏感，经68℃20分钟或干热100℃20分钟即可灭活。

将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。

流行病学二、辅助检查（一）结核菌素试验，感染4～8周即呈阳性反应。

1.试验方法结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（5单位）皮内注射。

2.临床意义（二）实验室检查1.结核杆菌检查：确诊的重要依据2.免疫学诊断及生物学基因诊断3.血沉：可判断病灶是否具有活动性及可判断疗效（三）X线检查：是诊断小儿肺结核的主要方法三、预防1.控制传染源：早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人2.卡介苗（BCG）接种：有效措施3.药物预防指征①密切接触开放性肺结核者。

②＜3岁未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。

③结核菌素试验新近由阴性转为阳性。

④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。

⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。

⑥结核菌素试验阳性、较长时间用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。

四、治疗原则1.一般：有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。

加强营养。

2.抗结核药物（1）用药治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。

（2）药物种类：杀：全异烟肼（H）、利福平（R）半链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）抑：乙胺丁醇（E）药品毒副反应异烟肼周围神经炎、精神症状、皮疹、肝脏损害利福平肝脏损害、消化道反应，过敏反应、白细胞和血小板下降乙胺丁醇球后视神经炎、周围神经炎、消化道反应、肝功能损害吡嗪酰胺肝损害、尿酸血症、痛风、消化道反应链霉素Ⅷ脑神经损害、肾毒性乙硫异烟胺肝损、消化道反应、周围神经炎、过敏、皮疹、发热小丁踢球后，视力变好练听力一周、立竿见影3.化疗方案1.一般用于无明显症状的原发型肺结核，疗程9～12个月。

2.活动性原发型、急性粟粒型及结核性脑膜炎（1）两阶段疗法。

（2）强化治疗阶段：联合使用3～4种杀菌药物，一般需3～4个月，短程疗法需2个月。

（3）巩固治疗阶段：一般需12～18个月，短程疗法需4个月。

3.短程疗法：6～9个月。

经典例题小儿结核病的主要传染源是A.结核菌素强阳性患者B.结核菌涂片阳性患者C.肺部胸片阳性患者D.血沉加快患者E.体内有活动结核灶患者『正确答案』B『答案解析』小儿结核病的主要传染源是结核菌涂片阳性患者。

结核菌素试验阴性的意义A.未受过结核感染B.结核变态反应初期C.机体免疫反应受抑制D.技术误差E.以上均正确『正确答案』E『答案解析』结核菌素试验出现阴性表示：患者未受到感染；患者处于结核变态反应初期；机体免疫反应受到抑制；出现技术误差或结核菌素效价不足。

第二节原发型肺结核·包括原发综合征与支气管淋巴结结核。

·为结核菌初次侵入肺部后的原发感染。

·小儿肺结核的主要类型。

·此型多呈良性经过，但亦可进展，导致干酪性肺炎、结核性胸膜炎，或恶化血行播散致急性粟粒型结核或结核性脑膜炎。

一、发病机制及病理改变机制①结核杆菌吸入肺，常在肺形成原发病灶②原发灶多见于胸膜下，右侧多见。

基本病变：渗出、增殖与坏死组成①肺部原发病灶、肿大的淋巴结、两者相连的发炎淋巴管②支气管淋巴结结核：胸腔内肿大的淋巴结为主③原发型肺结核：两者并为一型病理转归①吸收好转、钙化或硬结，最常见②病变进展：产生空洞、支气管淋巴结周围炎、结核性胸膜炎等③病变恶化：急性粟粒型肺结核或全身性急性粟粒型结核病经典例题小儿期结核病中最常见的类型是A.原发型肺结核B.结核性胸膜炎C.支气管淋巴结结核D.急性粟粒型肺结核E.结核性脑膜炎『正确答案』A『答案解析』小儿期结核病中最常见的类型是原发型肺结核。

二、临床表现1.婴幼儿及症状较重者表现为急性高热，但一般情况尚好，与发热不相称，2～3周后转为持续低热。

2.若有胸内淋巴结高度肿大，可产生压迫症状，出现类似百日咳样痉咳，喘鸣或声音嘶哑。

3.部分患儿可有疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或多发性、一过性关节炎等结核变态反应表现。

4.体检可见周围淋巴结有不同程度肿大，肺部体征不明显，与肺内病变不一致。

婴儿可伴肝脾大。

三、辅助检查：临床诊断支气管淋巴结结核多见1.结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性2.胸部X线检查：原发综合征X线胸片呈典型哑铃“双极影”。

支气管淋巴结结核X线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型3.CT扫描4.支气管镜检查5.实验室检查四、治疗原则1.无明显自觉症状INH为主，配合RFP+EMB疗程9～12个月2.活动性直接督导下短程化疗五、护理措施经典例题治疗小儿原发性肺结核的首选药物是A.异烟肼B.链霉素C.利福平D.乙胺丁醇E.对氨基水杨酸钠『正确答案』A『答案解析』小儿原发性肺结核首选药物是异烟肼。

患儿女，低热3周，乏力，盗汗，精神萎靡，阵发性干咳，用青霉素治疗无效，今来就诊。

出生时已接种卡介苗。

行X线检查肺部示：“哑铃状”阴影。

最可能的诊断是A.支气管肺炎B.支原体肺炎C.腺病毒性肺炎D.粟粒性肺结核E.原发型肺结核『正确答案』E『答案解析』患儿出现低热，且X线检查出现肺部“哑铃状”阴影，所以判断其最可能为原发型肺结核。

第三节急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核：急性粟粒型肺结核或称急性血行播散型肺结核。

常是原发综合征恶化的结果。

多见于婴幼儿初染后3～6个月以内。

一、病因发病机制及病理改变病理改变：直径约1～2mm的灰黄色粟粒样结核结节，均匀布满两肺，肺上部较多，位于间质，很少在肺泡腔内。

婴幼儿易发生于麻疹、百日咳、HIV感染、营养不良。

春季发病较多。

二、临床表现1.症状①起病急，高热、严重中毒症状。

②盗汗、食欲减退、面色苍白。

结核性脑膜炎症状。

③＜6个月病情重而不典型，伴结核性脑膜炎。

进展快，病死率高。

2.体征三、辅助检查：X线→两肺布满粟粒状阴影。

四、治疗原则分两阶段进行化疗，即强化治疗阶段和维持治疗阶段在强化治疗阶段，即给予强有力的四联杀菌药物如INH、RFP、PZA及SM。

总疗程1年半以上。

伴严重中毒症状、呼吸困难和结核性脑膜炎时，在应用足量抗结核药物的同时，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松1～2mg/（kg.d）。

疗程1～2个月。

五、护理措施经典例题患儿，女，2岁。

发热、盗汗，食欲不振、消瘦、无力来诊。

胸部X线片见两侧肺野有分布均匀、大小一致粟粒状阴影，结核菌素试验阳性。

1.该患儿正确的诊断是A.浸润性肺结核B.急性粟粒型肺结核C.支气管淋巴结核D.原发性肺结核E.结核性胸膜炎『正确答案』B『答案解析』患儿出现发热，盗汗且胸部X线片见两侧肺野有分布均匀、大小一致粟粒状阴影，患儿最可能出现了急性粟粒性肺结核。

2.该患儿抗结核治疗的时间至少是A.6个月B.9个月C.1年D.1年半E.2年『正确答案』D『答案解析』对于急性粟粒性肺结核的患儿，其抗结核治疗的时间至少1年半。

第四节结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型，病死率较高，存活者亦可遗留后遗症，常在结核原发感染后1年以内，尤其3～6个月内最易发生。

婴幼儿多见，四季均可发生，但以冬、春季为多。

一、病因结脑为全身性粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑脊液屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。

二、临床表现：多缓慢起病，婴儿可骤起高热、惊厥发病1.早期（前驱期）①约1～2周②性情改变、呆滞、喜哭、易怒、睡不安、凝视，低热、呕吐、便秘。

③年长：头痛，婴儿：嗜睡、发育迟滞等。

2.中期（脑膜刺激征期）①约1～2周②剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥，体温增高。

③脑膜刺激征（颈强直，凯尔尼格征、布鲁津斯基征）阳性是结脑最主要和常见的体征。

④幼婴儿：前囟饱满，可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪。

3.晚期（昏迷期）①约1～3周②上述症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷进入完全昏迷③频繁惊厥甚至可呈强直状态④极度消瘦，明显水、盐代谢紊乱⑤最终死于脑疝经典例题小儿结核性脑膜炎早期主要表现是A.颅神经损害B.头痛、呕吐C.性情改变D.脑膜刺激征E.抽搐昏迷『正确答案』C『答案解析』性情改变是小儿结核性脑膜炎早期的主要表现。

三、辅助检查1.脑脊液：压力增高，透明或呈毛玻璃样，蜘蛛网状薄膜形成，白细胞（50-500）X106/L，蛋白↑、糖和氯化物↓2.X线：结核病改变3.PPD：50%呈阴性4.脑脊液结核菌培养：诊断的可靠指标四、治疗原则五、护理措施1.病情观察①体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小、对光反应等。

②绝对卧床休息，操作集中，置牙垫，防舌咬伤及坠床跌伤。

③遵医肾上腺糖皮质激素、脱水剂、利尿剂、呼吸兴奋剂。

④配合腰椎穿刺等。

2.呼吸道通畅：侧卧位，清除分泌物及呕吐物，必要时吸氧。

3.皮肤、黏膜：防止压疮和继发感染，定时翻身、拍背，防压疮和坠积性肺炎。

4饮食护理：水、电解质平衡；少量多餐。

5.心理护理。

6.健康教育。

经典例题患儿，3岁，结核性脑膜炎4天，病程中出现口角歪斜、鼻唇沟平坦，提示患儿受累的脑神经是A.外展神经B.面神经C.舌咽神经D.三叉神经E.副神经『正确答案』B『答案解析』患儿出现口角歪斜、鼻唇沟平坦，提示患儿受累的脑神经是面神经。