家庭过期药品回收登记表

回收点名称： （ ）页

日期 药品品名 单位 数量 药品提供者相关信息 价格 登记人 核对人

注1、（单位统计）：片剂、胶囊剂等统计至粒，颗粒剂统计至袋，半固体制剂统计至支（合），液体制剂、输液统计至瓶。2、药品提供者相关信息：包括 姓名、住址、联系电话或身份证号。

回收点负责人签章： 年 月 日 药监部门接收人签字： 年 月 日