康复的体制
• 强力推荐卒中单元、脑卒中康复单元等组织化的 方式，希望组成康复团队进行集中的康复工作(A)。 • 脑卒中患者进入卒中单元、脑卒中康复单元，进 行多方面康复的专业治疗后比人住传统病房的患 者出院时的功能恢复好，1年后的死亡率、护理依 赖程度和再住院率低，回归家庭比率高(I a)。这 个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严重程度 无关，也与卒中单元组织形式的不同无关。
急性期的康复
• 对于康复从何时开始和使用何种方法，虽 然没有统一的证据，但对于尽早坐起的必 要性的认识是一致的(Ⅳ)。 • 对于早期开始康复训练的效果和风险问题， 有以下的报告。发病后7天以内由坐位开始 训练的患者群与8—1O日由坐位开始训练的 患者群相比较，早期由坐位开始训练的患 者群到出院时达到的ADL动作的水平来看， 其住院时间缩短(Ib)。
排尿障碍的康复
• 治疗排尿障碍的有效药物有抑制逼尿肌收 缩的药物(抗胆碱能药、平滑肌松弛药等)和 增强尿道阻力的药物(三环类抗抑郁药等)， 还有增强逼尿肌收缩的药物(促胆碱能药)和 减弱尿道阻力的药物。
语言障碍的康复
• 作为治疗失语症的药物，已确认吡拉西坦 (piracetalll)有效，故建议可使用(B级)。 • 用药物治疗失语症已证实有疗效的只有吡 拉西坦(piracetam)一种药物(I a)、(I b)。
急性期的康复
• 对于中等程度以上的功能障碍者，随着离 床时间的延长，尽早每日进行较多的训练， 可使脑卒中发病3个月以后的功能障碍和 ADL动作得到改善(I a、I b)。 • 在脑卒中病房进行早期作业治疗、ADL动作 训练的患者比人住普通病房的患者ADL动作 自立程度和社会回归率高，设施需求率和 死亡率低(I a)。
步行障碍的康复
• 使用有支柱的矫形器能使步行时有良好的动态平衡能力、 偏瘫侧下肢站立时间延长，促进步行的对称性，增加患侧 下肢的稳定性。使用有支柱的矫形器虽然使患侧胫前肌的 活动减少，但增加了股四头肌的活动(Ⅱb)。 • 使用有关节的短下肢矫形器者比不使用矫形器者显著改善 了功能性移动能力，并改善了步频和步行速度(Ⅱb)。 • 肌电生物反馈疗法可以改善步行，特别是有改善踝背屈的 效果(I a)，同样也有改善膝反张的效果(I b)。特别肌电生 物反馈疗法与FES相配合的效果更好。 • 在脑卒中的慢性期，对足下垂的患者刺激腓总神经，有可 以改善步行的作用(I b)。 • 同时多通道的FES也有改善步行的效果(I b)。功能性电刺 激与肌电生物反馈疗法相结合效果更显著(I b)。
步行障碍的康复
• (1)为了改善步行能力，特别建议加大下肢的起立-坐下训练和步行训 练(A级)。 • (2)对于脑卒中偏瘫伴足内翻的患者，为了改善步行能力建议穿着短下 肢矫形器(AFO)(B级)。 • (3)当由痉挛造成的足内翻影响步行和日常生活时,建议在胫神经或小 腿足底屈肌运动点用苯酚阻滞处理(B级)。 • (4)由于痉挛而致尖足及异常步行时，可以做肌腱移行手术，但没有充 分的科学根据(C1)。 • (5)使用肌电和关节角度的生物反馈治疗，可以改善步行(B级)。 • (6)慢性脑卒中伴有足下垂的患者，建议使用功能性电刺激(functiorlal electrical stimulation，FES)，但治疗效果的保持时间短(B级)。 • (7)对于脑卒中患者的平板步行训练，即使在平板上能够步行的患者， 因其能在一定程度上改善步行能力，故仍推荐此训练(B级)。 • (8)推荐减重平板步行训练应用于步行障碍的康复(C 1)。
脑卒中康复的流程
• 从发病开始、一直过渡到急性期、恢复期、维持 中的康复流程分为急性期、恢复 期、维持期。急性期的康复由发病后从床旁开始， 预防废用综合征和早期开始运动再学习，以早期 自我照料为最大目标。恢复期的康复，提高坐位 耐久性，可以开始在训练室进行训练，以促进最 大的功能恢复为训练目标。维持期的康复，以已 获得的功能尽可能长期维持为训练目标。
急性期的康复
• (1)为了预防出现废用征候群、提高早期ADL能力和回归社会，强烈建 议在充分风险管理的条件下，从急性期就开始进行积极的康复工作(A 级)。其内容包括早期坐起、站立、使用矫形器进行早期步行训练、 吞咽训练和自我照料训练等。 • (2)在急性期康复中，建议对意识、血压、脉搏、心电图、呼吸状态、 神经学体征有无恶化等进行监控，并在医生监视下慎重地实施(B级)。 • (3)在急性期康复中，要注意有无高血糖、营养不良、痉挛发作、中枢 性高热、深静脉血栓形成、血压波动、心律不齐、心功能不全、吞咽 困难、瘫痪侧关节炎、压疮、消化道出血、泌尿系感染等并发症(B 级) 。 • (4)建议对全身状态不良、不能从坐位开始训练的患者，也要在卧位进 行关节活动范围的训练，良肢位的摆放和保持、体位变换(B级)。
预后预测
• 根据患者的特点、并发的疾患、初期的功能障碍、 ADL能力和社会背景等，可以提前预测功能的预 后、住院天数和转归，再依据此预测制订和实施 高效的康复方案(B级)。 • 初期ADL低下、重度瘫痪、高龄、半侧忽视、平 衡障碍和并发的疾患是导致功能预后不良、住院 天数延长和家庭回归率低的因素(Ⅱb)，但并未明 确各个因素影响的程度。
骨质疏松症的应对
• 瘫痪侧容易发生的骨质疏松症(骨萎缩)的预 防及治疗建议用a－羟基维生素(alpha— hydroxyvitamin D3)与钙制剂(B级)。
抑郁状态的应对
• 对脑卒中发病后3个月内的患者出现的抑郁， 服用选择性5羟色胺再摄取抑制剂盐酸氟西 汀后，无明确的副作用而且抑郁得到了明 显改善(Ib)。
急性期的康复
• 从发病到康复开始的间隔越长，废用性肌萎缩越 显著(Ⅱb)。发病后2周以内能步行的是早期步行 自立患者，而非自立者在最初2周内的肌萎缩在进 展(其中全介助人群的大腿萎缩20％，小腿16％， 训练后步行群的大腿萎缩ll％，小腿5％)，8周时 的全介助人群会降低到人院时的60％一70％，训 练后能步行的患者群恢复到了人院时的程度(Ⅱa)。 • 早期离床，可以预防深静脉血栓形成、压疮、关 节挛缩、吸人性肺炎等因长期卧床而引起的并发 症(Ⅳ)。
吞咽障碍的康复
• (1)脑卒中患者开始进食的时候，首先应在床边进 行了摄食吞咽功能的筛查评价，判断开始经口进 食时期是否适当，建议确立好摄食的程序(C 1级)。 床边的筛查包括反复咽唾沫及饮水试验，简便而 有用(B级)。 • (2)在摄食开始时，建议对患者给予适当的讲解和 指导(B级)。 • (3)当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈 建议采取经皮内窥镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，其在预后、安 全性及营养管理方面均优于经鼻饲管营养(A级)。
运动功能障碍的康复
• (1)对于脑卒中后遗症的运动障碍，强烈建 议不要等待自然恢复，而要进行康复活动 (A级)。 • (2)为了增进功能障碍和能力下降的恢复， 希望增加康复的份量并集中进行(B级)。 • (3)功能性电刺激有增强上下肢肌力、步行 能力、改善上肢运动功能和减少肩关节半 脱位的作用，所以建议在通常的训练中增 加这些治疗(B级)。
上肢功能障碍的康复
• (1)对于瘫痪上肢，有许多康复的项目，强 烈建议实行积极反复练习的程序，并促进 瘫痪上肢在日常生活中的使用(A级)。 • (2)对中等瘫痪程度的肌肉，特别是为了增 强腕背屈肌力，推荐用电刺激(B级)。
痉挛的康复
• (1)偏瘫患者的痉挛，推荐考虑使用丹曲林钠 (sodium dantrolene)、替托尼定(tizanidine)、巴 氯芬(baclofen)、安定(diazepam)处方药(B级)。 对痉挛很重者可考虑鞘内注射巴氯芬(baclofen)(B 级)。 • (2)对于因痉挛限制了关节的活动范围者，可考虑 在运动点或神经处用苯酚或乙醇阻滞治疗(B级)或 用肉毒毒素疗法(B级)。 • (3)对痉挛建议施行高频度的经皮电刺激 (transcutaneous electrical nerve stimulation， TENS)(B级)。
《日本脑卒中治疗指南》
《日本脑卒中治疗指南》 2004版康 复部分
• 《日本脑卒中治疗指南》是基于循证医学观念，以实证 为基础，结合日本和国外研究文献编写完成的，由两大部 分组成，第一部分为脑卒中康复，包括：脑卒中康复的流 程、康复的体制、评价、预后预测、急性期的康复、恢复 期的康复、维持期的康复及患者和家属指导等。第二部分 为主要障碍和问题点的康复，包括：运动功能障碍的康复、 步行障碍的康复、上肢功能障碍的康复、痉挛的康复、偏 瘫肩的康复、中枢性疼痛的治疗、吞咽障碍的康复、排尿 障碍的康复、言语障碍的康复、认知障碍的康复、骨质疏 松症的应对和抑郁状态的应对等。“指南”中采用证据水 平分类和推荐分级方式来指导康复工作。摘其主要部分介 绍以供临床工作参考。
痉挛的康复
• 对上肢的痉挛，在前臂、腕部及手指肌群 的神经末梢处注射肉毒毒素，能减轻上肢 的痉挛，增加关节活动范围并有效地减少 日常生活上的介助量(Ib)。对下肢的痉挛， 在小腿肌群的神经末梢处注射肉毒毒素， 能有效减轻下肢的痉挛(I b)。建议用肌电图 定位神经末梢进行注射。
偏瘫肩的康复
• (1)为了改善瘫痪侧肩关节的活动范围和半 脱位,推荐用FES，不过没有长时间的持续 效果(B级)。 • (2)为了减轻瘫痪侧肩痛和改善半脱位，推 荐使用电针(electroacupunctLlre)治疗。(B 级) • (3)对于肩手综合征的疼痛，推荐口服小剂 量皮质类固醇(B级)。
评价
• (1)在康复工作中，对脑卒中患者的病情、并发症、 功能障碍、ADL能力低下、社会不利的影响应尽 可能用标准化的方法来评价(B)。 • (2)推荐使用以下经过信度、效度验证，并且广泛 使用的评价方法(B)。 ①运动功能障碍：Brunnstrom分级。 ②痉挛：改良Ashworth量表。 ③功能障碍的总体评价：Fugl-Meyer。 ④ADL：Functional Independence Measure(FIM)、 Barthel指数。 • 收集了多年与康复有关的主要期刊上刊登的原著 论文中使用的这些评价方法，其评价方法被使用 的次数。