其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
2周内主动随访 16
转诊 对初诊的高血压患者
1.合并严重的临床情况或靶器官损害 2.患者年轻且血压水平在3级 3.妊娠或哺乳期妇女 4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱
动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消 失等异常情况 6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 7.血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者 9.因诊断需要到上级医院进一步检查 10.其他难以处理的情况
基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军
7
主要内容
服务对象
服务内容
服务流程 服务要求
考核指标
8
一、服务对象
辖区内35岁及以上
高血压患者.
9
分类：
高血压
原发性高血压 （高血压病），95%
继发性高血压 （高血压），5%
10
二、服务内容
❖ 筛查 ❖ 随访评估 ❖ 分类干预
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转诊 在辖区管理的高血压患者
1.规律服用药物2—3个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难 以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况
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血压控制满意
❖ 收缩压<140mmHg 且 舒张压<90mmHg
既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
❖血压正常，无药物不良反应和并发症出现 ❖血压正常，有药物不良反应 ❖血压正常，出现并新发症或原并发症加重
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高血压筛查与确诊
❖ 对辖区内35岁及以上常住居民 ：每 年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心就诊时为其测 量血压。 (要有登记）
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高血压筛查与确诊
❖ 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥ 90mmHg的居民，
❖ 在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查；
❖ 非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为
高血压。
❖ 必要时建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊 结果，
❖ 对已确诊的原发高血压患者纳入高血压患者健康
管理，
❖ 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
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高危人群
➢ 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。 ➢ 收缩压：130~139mmHg，舒张压：85~89mmHg； ➢ 超重/肥胖； BMI≥24kg/㎡，和/或腰围男≥90cm，女≥85cm）； ➢ 高血压家族史（一、二级亲属）； ➢ 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕 ➢ 男性≥55岁，更年期后的女性； ➢ 长期膳食高盐。 ❖ 医务人员对其进行生活方式指导，改变不良的生活方式。
控制率
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
5
NCCD
HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）
75
71.2
70
68.4
65
62.5
60
55.4
55
50
45
40
三个月 六个月 九个月
一年
6
1.2 亿人
大医院 10%
2000万人
城镇社区 30%
农村 60%
6000万人
我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇❖ 随着我国经济社会的高速发展，居民健康状况明显 改善，人民生活水平普遍提高，期望寿命等主要健 康指标接近发达国家水平。但伴随工业化、城 镇化、 人口老龄化和生活方式的改变，慢性病问题日益突 出。
❖ 高血压本身既是一种疾病，同时也是诸多慢性病的 危险因素，与心脑血管病的关系尤为密切。
血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位
4
高血压“三率”水平
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0
5.0 0.0
30.2
26.3
1991
24.7
2002
12.1
6.1 2.8
知晓率
服药率
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随访评估
2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间 的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖
尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。
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分类干预
1、对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜ 90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有
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随访评估
乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供 至少4次面对面的随访。
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转诊
高血压的转诊
测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、 剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心 悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时 血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的
危险情况评估
❖ 意识状况 ❖ 提示危险的主诉
剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍
❖ 提示危险的体征
强迫体位 心肺体征 肢体水肿
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血压评估
❖ 收缩压≥180mmHg ❖ 舒张压≥110mmHg
紧急情况，观察 选择转诊
❖ 收缩压<180mmHg 且 ❖ 舒张压<110mmHg
并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不 良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用 药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随 访。
3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难 以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 20
❖ 我国现有2 亿高血压患者，患病人数还在逐年上升; ❖ 高血压已成为当前我国迫切需要应对的重大公共卫
生问题。
2
当前我国高血压防治的首要任务是提高人 群的知晓率、治疗率和控制率。超重/肥胖， 高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧 张是高血压发病可改变的危险因素。
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我国高血压的负担
❖ 全国2亿高血压患者 ❖ 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 ● 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高