问卷编号：□□□基层医疗机构家庭医生签约服务基本情况调查表
机构名称：县（市、区）卫生院/社区卫生服务中心
1.截止到2017年6月底，该辖区总人口数：万人，其中老年人（65
岁及以上）人，孕产妇人，0-6岁儿童人，残疾人人；本地人扣人，流动人口人。

2.目前该院/中心下设村卫生室/社区卫生服务站？
3.目前该中心（包括站点）共有全科医生数（取得全科医师资格证）：人
4.该中心是否开展家庭医生签约服务？
①是，（哪一年）开始开展服务？②否
5.该中心（包括站点）目前共有家庭医生团队数：个。

6.截止到2017年6月底，该中心（包括站点）共签约居民人，其中男性人，女性人；老年人（65岁及以上）人，孕产妇人，0-6岁儿童人，残疾人人；本地人扣人，流动人口人。

7.该中心是否专门设有家庭医生特约门诊或家庭医生工作室？
①是②否
8.该中心提供的家庭医生签约服务是否收费，怎么收费?
①是，每年居民需交元。

②否
9.家庭医生收入是否纳入绩效工资？
①是②否
10.该院/中心是否建立家庭医生考核制度？
①是②否
填报人：填报日期：2017年月日。