预防孕产妇死亡的十大金科玉律— 7

在治疗产后出血时，一定要同时明确病因学诊断。

Never Treat Postpartum Hemorrhage Without Simultaneously Pursuing an Actual Clinical Diagnosis.
预防孕产妇死亡的十大金科玉律— 8
Predict
Prevent
personalized
产科医生如何才能 “常年河边走，就是不湿鞋”
三性、两戒

PROMPT

原则性
Predict Observe Manage
提早预测 严密观察 积极处理


灵活性
主动性


Recognize 及时发现
一戒盲目观察
二戒轻举妄动
产后出血的早期识别

识别产后出血高危因素
发生产后出血的早期识别

产后出血高危因素

四个T
有研究认为，宫高大于34．5cm是产后出血的独立 风险因素，宫高大于40cm发生产后出血的机会更 加显著。 分娩前ＢＭＩ＞25．9

贫血
高龄 瘢痕

严重贫血：子宫肌水肿---宫缩乏力；减弱感染性 疾病的抵抗力---子宫肌功能紊乱
产后出血量的测量方法
目测法 容积法 面积法 称重法 比色法 羊水红细胞压积测定法 休克指数法 血红蛋白变化
测 量 方 法
目测法：实际出血量≈目测量×2
容积法：同称重法，适应于产后 面积法：10cm2≈10ml出血量 称重法：（应用后重-应用前重）÷1.05=失血量 羊水红细胞压积测定法：用于剖宫产 羊水中血量=总羊水和血混合液量×羊水中HCT ×100%/产前血HCT
出血＞ 30% 中度休克
心率增加＞ 30bpm 呼吸＞ 30/min 收缩压下降30mmHg 尿量＜30ml/hour 血球压积下降＞ 30%
两个100，两个30

收缩压＞ 100mmHg
心率＜ 100bpm 尿量＞ 30ml/hour HCT ＞ 30%
按摩子宫
排空膀胱，按压子宫底挤出宫腔内积血块，一手
在耻骨上方将子宫托起高于盆腔，一手有规律的 按摩宫底直至子宫变硬，轮廓清晰及出血量明显 减少为止，切忌暴力连续揉压子宫。亦可冰袋冷 敷子宫同时按摩子宫，加强子宫收缩，减少出血。
药物治疗
1、缩宫素（Oxytocin,Pitocin）

优点：间接刺激子宫平滑肌收缩，增加收缩频率，提高肌 张力。只对子宫体平滑肌起作用

对于正在产后出血或出血已经止住的病人，如果
少尿的话，不能靠使用速尿来解决。

In the Postpartum Patient Who is Bleeding or Who Recently Has Stopped Bleeding and Is
Oliguric,Furosamide Is Not the Answer.
产褥感染
4.7 1.1
0.6
4.7 0.6
0.1
7.6 2.2
1.6
凝血机制
机械性：子宫肌纤维收缩即生理
性结扎，因此一切影响 子宫收缩的因素皆可致 PPH。
机能性：
1.血小板趋向创面形成栓子， 同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。 2.凝血机制：内、外凝系统
机理
子宫平滑肌收缩及缩复功能↓或消失 胎盘附着面血管关闭功能下降 大量、持续出血，进而宫缩乏力性出血
子宫动脉结扎 B-lynch缝合


子宫动脉栓塞
子宫切除
每一步都做对了就对了吗
产后出血导致死亡的主要原因

TOO LITTLE---TOO LATE
Too little：静脉补液、缩宫素、血液、凝血因子 Too late：前列腺素、复苏、输血、决定手术、 叫上级医生、叫麻醉师
30法则

2、子宫下段与膀胱区低回声缺失 3、膀胱子宫间隙高回声变薄、不规则，甚至中 断 4、胎盘与子宫肌层或组织间隙不清 5、胎盘内可见腔隙血流或静脉血流 ------经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准

发生产后出血的早期识别

由于缺少失血的准确计量方法，所以早期识别困 难。
产后出血70%发生在分娩后2h内，因此分娩后要 密切注意并连续计量产后出血量。不能因为分娩 时出血不多或剖宫产术中出血量不多，就疏忽大 意，掉以轻心。错过最佳干预时间。
产后出血
青医附院产科
预防孕产妇死亡的十大金科玉律—4

对于紧急、大量的产后出血病人，不应该选择动
脉栓塞治疗。

Angiographic Embolization is Not Meant to Be Used for Acute,Massive Postpartum Hemorrhage.
预防孕产妇死亡的十大金科玉律— 6
Resuscitation---复苏


Monitoring and investigation---监测与检查
Arresting the bleeding---止血
Arrest hemorrhage

按摩子宫:持续时间？


缩宫素：饱和量？
前列腺素 欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿
填塞纱布
产科的主要任务
4P/5P
Preeclampsia
Postpartum
Preterm
hemorrhage
birth
Problems
Prental
associated with birth
diagnosis and therapy
定义

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指

剖宫产的出血问题

除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出 血危险性大； 前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤 胎盘；


胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血 管丰富，子宫缺乏有力的收缩；
若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；

子宫切口损伤：切口位置过低或过高，切口弧度欠大，； 手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起 切口向两侧撕裂（左侧多见）。累及宫旁或阴道壁的血管 丛，发生难以控制的出血。
Patient transfer 妥善 转运
RCOG

Once PPH has been identified,management
involves four components,all of which must be undertaken SIMULTANEOUSLY:


Communication---沟通

特点：肌注3-5min起效，静注立即起效，持续30-60min,
半衰期短1-6min

60u受体饱和 注意：快速静注可致低血压、心动过速或心律失常，大剂 量可引起高血压、水钠储留，冠状动脉供血减少。
卡贝缩宫素：

合成的8肽结构长效缩宫素制剂，只对子宫体肌肉 起作用。T1/2为40-50min,2min起效，持续1-2h。 100ug静推，单次给药



禁忌症：有血管疾病尤其是冠状动脉疾病者慎用
若单次给药后未产生足够的子宫收缩，不建议再
次给药。
巧特欣（卡贝缩宫素）

长效催产素受体激动剂
缩宫素和巧特欣都是多肽类激素子宫收缩药,止血机理都
是通过与子宫平滑肌的缩宫素受体结合,引起子宫强直性 收缩,压迫子宫肌层内的血管而止血。注射巧特欣后,子宫 迅速收缩, 在收缩的频率与幅度方面都比缩宫素为长。巧 特欣的半衰期较缩宫素长4～10倍。
高龄：身体器官的恢复功能降低，子宫肌纤维弹 力下降---分娩时宫缩乏力---产后出血量增加 瘢痕：瘢痕处胎盘附着---粘连植入 瘢痕切口弹力差---切口撕裂 瘢痕影响子宫收缩 瘢痕致子宫破裂增加


病因-4T
Tone Tissue Trauma Thrombin
胎盘植入征象

1、胎盘后子宫肌层低回声区变薄（＜2mm）

麦角新碱（Ergometrine,Eegonovine）为麦角酸的衍生 物，易溶于水。 优点:直接作用于子宫平滑肌，作用强而持久，其作用强弱 与子宫生理状态及用药剂量有关。

不良反应：临床偶见过敏，轻者表现为头晕、恶心、呕吐，
重者血压下降，呼吸困难，也可引起血压升高。因此，心 肌病、妊高征及高血压者慎用。


特点：起效3-5分钟，持续12小时。
注意：恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用
前列腺素类
卡前列素氨丁三醇（欣母沛）
Leabharlann 机制：前列腺素F2a衍生物，引起全子宫协调有力收缩 用法药代：250ug/支，深部肌肉注射或子宫肌层注射， 3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h，最高剂量
2000ug（8支）


根据产后出血量可以分为4个等级：
900ml，占总血容量的15% 1200-1500ml,占总血容量的20-25% 1800-2100ml,占总血容量的30-35% 2400ml,占总血容量40%以上

轻度休克：1000-1500ml 收缩压轻度下降,HR快
中度休克：1500-2000ml 烦躁，苍白，HR快， 少尿 重度休克： 2000-2500ml 器官衰竭，气促，无 尿

用法:0.2-0.4mg肌注或宫体直接注射或加于25%葡萄糖液
20ml中静脉慢注。肌注极量每次0.5mg，每天1mg。