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入院记录中：①肺若是XXX，未闻及明显异味，+中医望、闻、切诊：神清、
神萎，面色②舌质红，舌苔黄胆腑郁热证：经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉
浮数。

若是④③肺脾脾胃湿热证：若是舌质红，苔黄腻，脉滑数。

或腻，脉弦数。

若是气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。

首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-** **:**
由****-**-** **:**主因“患者（姓名）, （性别）, （年龄）,（主诉）”于”收入院。

急诊以“（急诊或门诊诊断）
病例特点：
、1。

2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ①间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。

肺经风热证：若
是可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。

舌质红，舌苔薄白，脉浮数②鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉若是胆腑郁热证：减退。

可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。

舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。

③鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。

兼头昏闷，若是脾胃湿热证：或
头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。

面色萎若是黄或白，少气乏力，大便溏薄。

鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。

舌淡，苔白，脉细弱。

;..
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3、既往史：
4、查体：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 专科情况描述：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX、辅助检查：5
入院诊断：中医诊断：鼻渊
④②③①胆腑郁热证肺经风热证脾胃湿热证—肺脾气虚证西医诊断：、
慢性鼻窦炎1中医辨证依据：”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。

患
者以“XXXXXXXXXXXXXXXX①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。

②胆腑郁热证：因情志所伤，肝气郁结，肝胆互为表里，气滞痰凝，痰热内扰，
胆腑蕴热，痰浊移则鼻塞，鼻内肌膜肿胀、赤，鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。

脓浊鼻涕停积鼻内，头额、眉间或两颧压痛，烦躁易怒，口苦，咽干。

舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数为胆腑郁热表现。

③脾胃湿热证：因湿热蕴结脾胃，上蒸头面清窍，则鼻塞涕黄浊量多肌膜肿胀，
嗅觉减退；湿困中焦，脾失健运，则胸脘痞闷，纳呆便溏；湿困清阳，则困倦乏神，头昏闷胀或头重胀，倦怠乏力。

舌质红，苔黄腻，脉滑数为脾胃湿热表现。

④肺脾气虚证：因肺主一身之气，肺气虚弱，腠理不固，则自汗畏寒，咳嗽痰
粘，鼻窍失于温煦，易为邪侵，邪滞鼻窍，则鼻塞，嗅觉减退，鼻涕粘浊，时多时少；脾为后天之本，气血津液生化之源，脾气虚弱，运化无力，大便溏;..
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薄，乏神懒言。

舌淡，苔白，脉细弱为肺脾气虚表现。

中医鉴别诊断：西医诊断依据：西医鉴别诊断：诊疗计划：一、耳鼻咽喉头颈外科护理常规；
二、三级护理；
三、普食；
四、西医治疗：完善术前检查，择期手术；
五、中医治疗：
①肺经风热证：中医予以疏风清热，宣肺通窍。

方选银翘散合苍耳子若是散加
减。

方药如下：
连翘15g 薄荷10g 淡豆豉10g 荆芥穗10g
牛蒡子9g 桔梗9g 淡竹叶6g 芦根6g
苍耳子15g 辛夷10g 白芷15g 甘草6g
三剂每日一剂水煎分三次温服
②胆腑郁热证: 若是中医予以清泄胆热，利湿通窍。

方选龙胆泻肝汤合苍耳子
散加减。

方药如下：
龙胆草6g 栀子9g 黄芩9g 泽泻12g
车前子9g 当归3g 柴胡6g 生地黄9g
苍耳子10g 辛夷10g 白芷10g 薄荷9g
甘草6g
三剂每日一剂水煎分三次温服
③脾胃湿热证：中医予以清热利湿，化浊通窍。

方选甘露消毒丹合苍若是耳子
散加减。

方药如下：
滑石15g 茵陈15g 黄芩9g 石菖蒲6g
川贝母9g 川木通9g 藿香9g 射干9g
连翘9g 白豆蔻9g 薄荷6g 苍耳子10g
辛夷10g 白芷10g 甘草6g
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分三次温服三剂每日一剂水煎
④方选补中益气汤加减。

祛寒开窍。

肺脾气虚证: 若是中医予以健脾补肺，方
药如下：9g 9g 炙甘草人参黄芪15g 6g 白术6g 柴胡6g 升麻6g 陈皮当归6g
3枚大枣生姜3g
分三次温服每日一剂水煎三剂六、中医调护：避风寒，忌辛辣。

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