（盖章）
年月日
医院专家意见：
（签字）
年月日
省医保中心意见：
（盖章）
年月日
准入或未准入原因备注：
（此栏由省医保中心填写）
2
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明、并粘贴：
3
（此表复印有效）
下载：省级单位参保人员特殊病慢性病申请表
4
附件—
编号：T/M
省级单位参保人员特殊病慢性病
（申报单位医保编码：）
申
报
表
云南省医疗保险基金管理中心
年月日
1
姓名
性别
年龄
单位名称
身份证号码
社会保障卡卡号
医院诊断
申报病种
是否已办理过特殊病、慢性病就诊证
）
单位意见：