申请人
北京市 XX 医院
住所
地址 北京市 XX 区 X 路 XX 号 电子 XX@ 信箱
010-
电话
传真 010-XX 邮编
XX
100056
法定代表 人
姓名 职务
院长
张 XX
主任医 职称
师
性别 电话
010-XX 010-XX
机构负责 人
姓名
李 010-XX
法医室
主任医
职务
职称
主任
师
性别 电话
010-XX 010-XX
资金数额
XXXX 万元
申请司法 鉴定业务
范围
法定代表人或者机 构负责人签名（盖
章）
法医病理鉴定 法医临床鉴定 法医毒物鉴定
XXXX
主要鉴定仪器设备目录
名称及型号
裂隙灯 眼底镜 多功能神经诱发电位仪
XXXX XXXX XXXX
购入时间 2012.10.08 2012.10.08 2012.10.08
司法鉴定机构登记申请表
申 请 人 北京市 XX 医院 填表时间 2012 年 10 月 10 日 中华人民共和国司法部监制
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写， 所填内容要真实、准确、完整。
二、本申请表应采用 A4 规格纸印制，可自行双面复印。 三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。 四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
格 工作时间
临床 博士 副主医师
医师
10 年 法医临床
硕士 主任医师
临床 医师
21 年 法医临床
硕士 主任医师
临床 医师
15 年 法医病理
司法鉴定必需的检测实验室情况
建
立
时
2000 年 9 月
间
认
证
认
2000 年 9 月 取得法医毒物实验室省级资质认定；
可
情
况
其
他
需
要
说
无
明
的
情
况
XXXX XXXX XXXX
数量 1台 1台 1台 XXXX XXXX XXXX
购入价格 1000 元 800 元 10 万元 XXXX XXXX XXXX
申请执业司法鉴定人名单
姓名 性别 刘 XX XX 王 XX XX 赵 XX XX
身份证号 XXXX XXXX XXXX
行业 与鉴定业
学历 技术职称 执业资 务相关 执业类别