处理(Action)
1.进一步规范《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》，编入我院《规章制度集-医疗分册》P72-74。
2.该项工作关于安全医疗，非常重要，在今后工作中将继续给予关注和定期检查，目前无需下一轮PDCA改进。
实施(Do)
1.根据《围手术期管理办法》，参照上级医院相关制度，制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》，将重大手术审批作为重点内容列入审批制度，要求手术科室执行。
2.制定《急诊手术管理规定》下发急诊室、各手术科室、麻醉科要求执行〈附后〉。
3.对2009-2011年医务科留档的《重大手术审批报告单》进行分析（“重大手术审批报告记录分析”附后）。
2.医务科仅对出现各案进行口头教育，未作具体分析。
5.整改计划
1.规范制度，将重大手术审批部分提升与手术分级管理同等重要，作为核心制度。
2.制定《急诊手术管理规定》。
3.对2009-2011年，医务科留档的《重大手术审批报告单》进行分析。
负责人：曾云革制定日期：2010年10月完成日期：2011年3月
4.要求各科及时上报，手术室和麻醉科共同把关，管理部门及时，发现经多次强调后，报告审批已逐渐及时改善。
2.手术室、麻醉科反映，近来未见重大手术未审批现象。
3.质管科查病历时，未发现重大手术未审批现象。
4.医务科分析发现重大手术审批报告例数历年相似，略有增加，表单内容齐全，记录完整。
问题叙述：1.对重大手术审批，我院医务科历来重视，在多次会上强调，在《围手术期管理办法》中作具体规定，临床医师报告审批后，原件留在病历中，复印件留医务科备案。
2.医务科在多次审批过程中发现申报审批不及时，出现非急诊手术术后再报告审批，或急诊情况未报告总值班或医务科先行手术等情况。
4.原因分析
1.该项工作在我院持续多年，工作形成连贯性，部分医师出现麻痹心理。
****人民医院医疗质量持续改进记录单
年度：2010-2011年科室：医务科质管科编号：YWK-94-1
计划（Plan）
1.监测目标
执行重大疑难手术报告审批程序
2.预期目标
有重大疑难手术报告审批制度与程序，对重大手术等必须向医务科报告，获得批准后方可实施，并有记录
3.监测结果
问题叙述
监测结果：2005年医院上二甲等级规范以来，该项工作能持续开展，但存在申报审批不及时现象。