C. C. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阳性
D. 阳性淋巴结 >=4个：全乳照射，瘤床追加，锁骨上区照
射，
E.
考虑内乳区照射
阳性淋巴结 1～3个：全乳照射，瘤床追加，可考虑锁骨上区
视乳房整体美观效果而定 手术区应充分止血，以免血肿形成而影响术后随
访时肿块的鉴别
2020/5/24
手术切除
腋淋巴结清扫 常规行腋淋巴结清扫（I组和II组淋巴结） 沿腋窝下缘横行切口，前端不超过胸大肌后缘， 后端不超过背阔肌外缘 亦可平行沿胸大肌后缘的斜切口 保留胸长N，胸背N和胸内侧N
前哨淋巴结定位活检 根据淋巴结转移情况决定是否行进一步淋巴结清扫 （尚待大规模前瞻性随机研究最终证实）
皮肤切口： 一般建议沿Langer线的弧形切口 在肿瘤上方或接近肿瘤 避免皮肤的过分牵拉或分离 肿瘤表面皮肤一般不需要切除，除非皮肤受累
2020/5/24
手术切除
肿瘤切除： 至少1cm的正常乳腺切缘，完整切除肿瘤，深达胸
肌筋膜 常规送冰冻切片，检查切缘有否肿瘤残留，若切
缘阳性，再扩大切除，再次冰冻切片检查切缘 若两次冰冻切缘阳性，改行改良根治术 手术区腺体缺损可用可吸收线缝合，亦可敞开，
病灶的范围和大小 有否多中心病灶 细小钙化灶在肿瘤内外的范围 对侧乳房评估
2020/5/24
病人评估
?乳腺切除标本的病理检查：
病理送检提供：适当的临床病史
肿瘤标本的解剖位置和方位标记
病理报告包括：
A.标本的解剖位置 B.肿瘤的大小及病理诊断
2020/5/24
C.肿瘤组织学类型和组织学分级 D.血管淋巴管的受累情况 E.标本切缘评估 F.激素受体情况
J Med 1985; 312: 674-681） ?1079例临床淋巴结阴性组，无论根治术，全乳切除＋放疗或单
乳切除，其总体生存率和无病生存率皆无差别 ?586例临床淋巴结阳性组，根治术和全乳切除＋放疗的生存率
和复发率也无差异 ?临床淋巴结阴性组， 10年累积局部复发率在根治术和全乳切
除＋放疗中<10％，而在单乳切除中为15％
2020/5/24
放射治疗
放射治疗是目前保乳手术必不可缺少的组成部分 即使在高度选择的局部复发的低危患者，亦不能 证实免除放疗是安全的 所有保乳手术后的患者都可以通过放疗来显著降 低局部复发率
2020/5/24
2020/5/24
放射治疗
靶区：
A. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阴性
B. 照射患侧全乳腺，瘤床追加, 淋巴引流区不做照 射
单乳切除 365例
根治术 292例
2020/5/24
若腋淋巴结 增大，＋II 期清扫
全乳切除 ＋放疗
294例
NSABP B－04 1977年首次报道（Fisher B, et al. Cancer 1977;39:2827-2839） 1985年10年随访的最终更新资料 （Fisher B, et al. N Engl
病人评估
?病人意愿： 患者和医生个体化讨论乳房切除根治术和保乳根治 术的优缺点 充分考虑患者本人对疾病的认识以及其对手术造成 的自尊，家庭生活及生活质量的影响的态度 一些需要考虑的问题：A.长期生存率 B.局部复发后的治疗方案 C.局部复发的可能性及后果 D.随访的指导方案，有效性及费用 E.心理精神认知（如害怕肿瘤复发等）和整形效果
2020/5/24
病人评估
作为早期乳癌手术治疗的一种可选方法 向病人说明优缺点 严格的病例选择和多学科的协作是基础 病例选择评估四个要素： 1. 病史和体格检查 2. 术前钼靶摄片和/或乳腺MRI 3. 乳腺切除标本的组织学检查 4. 评估病人的需求和期望 5.
2020/5/24
病人评估
?病史和体格检查：提供初步诊断及评估 ?术前钼靶摄片和/或乳腺MRI ：
?2个或2个以上肿瘤位于不同象限，或弥漫性病灶 ?既往患侧乳房有放疗史 ?同时有胶原血管病（如硬皮病，红斑狼疮）
易引起严重的软组织纤维化 ?小乳房，大肿瘤病人不适合保乳根治 ?肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者为相对禁忌症
2020除肿瘤组织或怀疑肿瘤的组织 尽可能减少乳房变形
2020/5/24
2020/5/24
2020/5/24
保乳手术的“标准方式”： 手术：肿块切除或象限切除＋腋窝淋巴结清扫 放疗：同侧乳腺＋/-淋巴引流区域外照射45－
50Gy/25F，瘤床加量10－16Gy 辅助化疗和内分泌治疗：根据肿瘤大小，淋巴 结转移状况，患者年龄和受体情况等危险因素 决定
乳腺癌保乳手术
浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科 吴金民
2020/5/24
一个里程碑式的临床试验 NSABP B－04
1971年，美国的全国乳腺癌和肠癌外科辅助治疗计划 （NSABP）启动了一项大规模的前瞻性随机临床试验
临床检查
腋窝淋巴结阴性
腋窝淋巴结阳性
根治术 362例
全乳切除 ＋放疗
352例
2020/5/24
病人选择和适应症：
?临床上T1和部分T2（≤4cm），N0和N1的病人 ?肿瘤/乳房比小，局部切除后不影响美观效果 ?单发性病灶 ?最好为周围型肿瘤，位于乳晕下或接近乳晕者 常不适宜 ?病人接受
2020/5/24
病人选择和禁忌症：
?第一，二孕期是绝对禁忌症，放射线对胎儿的影响 第三孕期妇女，有时可行保乳术，生产后行放疗
2020/5/24
NSABP B－04的研究说明 远处转移在乳腺癌的死因中起着绝对重要的作用 局部区域治疗的策略方法的差异，特别是腋窝淋巴 结的外科手术处理并不影响远处转移的发生
Halsted 的乳腺癌解剖学理论 Fisher的乳腺癌生物学理论
手术更小的保乳可行吗？
2020/5/24
保乳治疗——六项大型前瞻性随机研究 National Cancer Institute (Milan I) Institute Gustave-roussy（IGR） NSABP B－06 National Cancer Institution（NCI, US） EORTC （Europe Organization for Research and Treatment of Cancer) Danish Breast Cancer Group (DBCG)