医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
Prepared on 24 November 2020
高淳县人民医院2012年
抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为进一步巩固我院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强对抗菌药物临床应用管理，促进临床抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据2012年《高淳县卫生局抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要求，在2011年我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上，研究制定本实施方案。

一、总体要求
2012年全院抗菌药物临床应用专项整治活动，以加强抗菌药物临床应用管理、优化抗菌药物临床应用结构、提高抗菌药物临床合理应用水平、有效遏制细菌耐药为重点，把抗菌药物临床应用专项整治作为“三好一满意”活动和“医疗质量提升巩固年”活动的重要内容，继续完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

二、活动目标
巩固2011年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，健全抗菌药物管理制度，完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，提高抗菌药物临床合理应用水平，力争将各项指标控制在范围以内，有效遏制细菌耐药。

高淳县人民医院抗菌药物临床应用管理指标：
1.抗菌药物品种控制在35种
2.全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

抗菌药物强度控制在40DDD以下。

具体各临床科室考核数据见附表：
各科抗生素应控制比率
注：上表中无专科特殊要求的科室抗生素使用强度应控制在40DDD以下，门诊抗生素使用率不超过20%，急诊抗生素使用率不超过40%。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手
术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

I类切口手术患者预防使用抗菌药
物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手
术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和
经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

三、组织管理
医院负责落实上级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

调整“高淳县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组”，成员名单如下：
组长：邱峰
副组长：孙淑华王东明
成员：张玲玲、朱国民、谷昌龙、高玉华、吴连平、卢建新、陈功、夏月华
陈美华、李小石、赵明明、赵华头、韦志平、诸君、孙骏、史红军
张珍珍、孔三美
四、具体措施
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。

医院主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

科室主任是各科室抗菌药物临床应用责任人并与医院签订抗菌药物合理应用责任状，将科室抗菌药物使用率及使用强度控制在范围以内。

医院药事管理与药物治疗学委员会要下设抗菌药物管理工作组，具体负责医院抗菌药物临床应用管理日常工作。

组织对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（二）进一步完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

医院检验科承担本院微生物检测工作，开展抗菌药物临床应用的药敏试验和耐药监测及指导；加强配备感染专业医师和临床药师，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。

医院制定抗菌药物分级管理制度和分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2008〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（四）进一步完善抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。

清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。

因特殊治疗需要，医院需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，但必须严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》规定程序。

（五）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

医院将根据各科室实际情况制定门急诊、临床各科室抗菌药物使用考核指标，加强对抗菌药物使用率及使用强度的考核，力争使各项指标控制在范围以内。

（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

医院利用信息化手段期开展抗菌药物临床应用监测，定期对临床各专业科室抗菌药物使用情况、使用趋势进行分析与评估。

（七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

医院要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受各级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于相关指标。

（八）落实抗菌药物处方点评制度。

医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

充分运用信息化手段，每月随机抽取临床科室各10份抗菌药物门诊处方，40份使用抗菌药物住院病例进行点评，重点加强对感染科、外科、呼吸科、ICU以及I类切口手术和介入诊疗病例的处方点评工作。

医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。

点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据，对违规者将按照文件规定严格处理。

（九）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。

医院要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。

（十）进一步完善抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。

医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每月报告一次，医院每月对抗菌药物使用排名前三位的医师进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报并考核。

五、活动实施时间
第一阶段：广泛开展宣传活动，落实管理责任。

（7月份）
建立建全组织机构，制定《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》和《抗菌药物临床应用管理办法实施细则》及抗菌药物临床应用管理相关管理制度，并贯彻实施。

制定管理目标，与各科室负责人签订抗菌药物临床应用管理责任状，明确目标和责任。

第二阶段：加强教育培训，强化监督管理（8-11月份）
组织全院医务人员对《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章及规范性文件和抗菌药物临床合理应用知识的培训，并进行考核。

加强抗菌药物临床应用管理监督管理，按照医院《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》和《抗菌药物临床应用管理办法实施细则》要求，每月对抗菌药物临床应用进行检查考核，对使用情况进行排名和公示。

并将监管结果与医师定期考核、临床科室及医务人员的绩效考核相结合。

第三阶段：总结评估（12月份）
六、工作要求
（一）提高认识，加强领导，明确责任。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进。

高淳县人民医院
二0一二年七月三日附件：
1、江苏省医疗机构抗菌药物采购目录备案表
2、江苏省医疗机构抗菌药物采购目录变更申请表
3、江苏省医疗机构抗菌药物临时采购审核表
4、江苏省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表
附件1：
江苏省医疗机构抗菌药物采购目录备案表
医疗机构名称（盖章）：级别：类别：
注：此表一式两份，核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和医疗机构各持一份。

附件2：江苏省医疗机构抗菌药物采购目录变更申请表
注：1、医疗机构调整抗菌药物购用目录时填写；
2、申请时，请将原购用抗菌药物备案表及抗菌药物临时采购审核表附后。

3、此表一式两份，核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和医疗机构各持一份。

附件3：
江苏省医疗机构抗菌药物临时采购审核表
注：医疗机构临时采购目录外抗菌药物时填写，此表由医疗机构医务部门保存。

附件4：
江苏省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表
注：1、采购的抗菌药物品种、规格数量超过规定时填写；
2、申请时，请将原购用抗菌药物备案表附后。

3、此表一式三份，省级卫生行政部门、核发《医疗机构执业许可证》
的卫生行政部门和医疗机构各持一份。