存档号：
第二类医疗器械经营企业备
案申请资料
企业名称：
联系人：
联系电话：
年月日
第二类医疗器械经营备案表
企业名称营业执照注册号
组织机构
成立日期
代码
住所营业期限
经营方式批发□零售□批零兼营□注册资本
住所区街道邮编
联系人
姓名身份证号联系电话传真电子邮件
联系电话
经营地址
邮编
联系电话
库房地址
邮编
经营范围
人员情况姓名身份证号职务学历或职称手机号法定代表人
企业负责人
质量负责人
企业人员情况
经营场所情况
经营场所及仓储条件
人员总数售后服务
质量管理人员（人）专业技术人员（人）（人）人员（人）
建筑面积
经营使用面积（㎡)
库房使用
冷藏库容积（m3) （㎡ )面积（㎡)
经营场所条件（包括面
积、用房性质、设施设
备情况等）
仓储条件（包括面积、
环境控制、设施设备等）
本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。

同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明
一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、营
业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按
照营业执照内容填写。

二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂） 2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械 19 个品种应具体列明所营品种。

三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

四、本表应使用A4 纸双面打印，不得手写。

授权委托书
上海市浦东新区市场监督管理局：
现委托以下人员作为我方申请一事的代理人，代理我（单位）办理：
姓名：性别：身份证号码：
工作单位：
职务：手机：
委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□接受询问，行使陈述申辩权利；
□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至年月日；
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。

附：委托人及被委托人身份证复印件
委托人身份证复印件（正反面）：被委托人身份证复印件（正反面）
委托人（签字）：被委托人（签字）：
年月日年月日。