隐形杀手来袭我们该如何应对・・一IJ静脉血栓的案例分析r摘要：静脉血栓栓塞症(VTE )被称为"生命的隐形杀手"，是常见的、极为严重的致死性血栓性疾病，但一直未被充分重视⑴。
据了解,静脉血栓栓塞症占院内死亡原因10% ,占高龄患者死亡原因39%o1/3的VTE患者10年内发生血栓栓塞后综合征(PTS),每次发作的治疗费用不菲【2］。
现在临床上越来越多的患者因病情的原因出现了静脉血栓,我们该如何做才能有效的预防患者发生静脉血栓,当患者发生了静脉血栓后我们又该如何应对?案例介绍：黄某，男，49岁，因癫痫反复发作入院。
入院颅脑MRl显示右侧额叶、顶叶及放射冠区较大范围脑梗死,有高血压病史Z入院查体身高173Cm , 体重70kg ,体遍36.5度、脉搏87次/分、呼吸20次/分。
患者于6月IIH 行开颅占位显微切除术，术后神志清楚转出NlCU ,患者6月12日因左侧肢体持续抽搐转入NlCU , 6月13日转出NlCU J留置胃管Z予肠内营养。
患者于6月15日测D-二聚体定量显示纤维蛋白原1.89g∕l , 6月16日行双上肢双下肢彩超显示双侧小腿肌间静脉血栓形成,右侧大隐静脉曲张。
案例分析：问题1 :黄某为什么会形成静脉血栓?问题2 :我们该如何做才能有效的预防静脉血栓的形成?问题3 :静脉血栓形成后Z我们该如何处理?案例反思：问题1 :黄某为什么会形成静脉血栓?静脉血栓评估节点：入院（转入）、术前、术后、出院（转出）、病情发生变化时。
对入院病人、转入病人、普通手术病人、以及急诊手术病人均需在4小时内进行静脉血栓风险评估,根据评估风险等级落实相关的静脉血栓预防措施。
患者治疗及病情发生变化时需再次（4小时内）进行静脉血栓风险评估。
患者治疗变化包括：手术,行化疗药、避孕药、激素等特殊药物治疗，中心静脉导管置入，石膏固定Z牵引等。
患者病情变化包括：活动能力下降，感染，严重腹泻，脑梗，心梗Z肺功能障碍，血液相关检查结果变化等。
评估工具⑶：CaPrini评分量表、AUta「评估量表CaPrini评分量表评估结果分值风险等级预防方案O分极低危健康宣教1-2分低危旨出预防3-4分中危≡⅛预防Z物理预防≥5分高危基础预防Z物理预防Z药物预防华中科技大学冋济医学院附展冋济医院Autar裸静脉血検形成凤险评估表A5E. ___________ 姓名，____________ 性别， ___________ 床号，_____________ 住院号， ____________诊断：___________________ 年齡：________ 手术名称C⅛11⅛W）____________________________________________深詩赫血柱形成高危因素•h Q<ιo.②10-14,③>15,评估时机•①鬲凤险人群入哓24b内、手术后恿韦即时尢骯（≡>>15 -¾tR5g⅛3⅛内5?的改变及AUtar评分量表评估结果分值风险等级预防方案0-9 低危SM预防10-14 中危药物预防或物理预防》15 局危药物预防和物理预防AUtar风险评估模型因包含多个与骨科相关的影响因素,如骨盆及下肢创伤、使用助行工具、激素治疗、骨盆及腰部以下部位手术等条目，对骨科手术患者具有较高的针对性。
根据案例,黄某手术后，年龄49岁、有大的开放手术、卧床大于72 小时，CaPrini评分量表评分5分，为高危风险等级。
AUtarW量表评分年龄49岁、BMI23.4,活动绝对卧床、脑血管疾病、神经系统手术，Autar评分量表评分为17分,为高危风险等级。
由两个血栓风险评估表结合来看，患者术后为血栓发生高风险人群Z应该采取基础预防、物理预防、药物预防。
但是责任护士为对黄某进行有效的血栓预防措施,导致了黄某下肢血栓的形成。
问题2 :我们该如何做才能有效的预防静脉血栓的形成?—、基本预防包括：早期活动、抬高患肢、静脉保护、改善生活方式。
被动运动:从肢体远端向近端的方向按摩患者的腓肠肌、比目鱼肌及股四头肌等，10-15min/次，3次/天,踝关节被动屈伸练习,膝关节被动屈伸练习,競关节被动屈伸练习。
I 球关空弓屋仲竦习r 伙小IWb M M I PFM Au wυ∣ <ιΛfr X t Iv主动运动：踝泵运动、股四头肌功能锻炼、床边运动。
踝泵运动:(1)踝关节跖屈、背伸运动：嘱患者平卧于床上,双腿伸展，放松。
缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持IO秒钟,然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟,然后放松Z这样一组踝关节跖風背伸动作完成。
双腿可交替或同时进行。
建议每次20~30组，每日3~4 次。
可根据患者的活动耐受能力适当调整运动时间和频次。
(2 )踝关节旋转运动：嘱患者平卧于床上,双腿放松,略分开。
以踝关节为中心,做360°旋转Z 尽力保持动作幅度最大,旋转一圈后放松。
活动频率和强度与踝关节跖屈、背伸运动相同,可结合旋转动作一起锻炼。
股四头肌等长收缩(绷腿练习)方法：患者平卧于床上双下肢放松,略分开。
在不增加疼痛的前提下,绷直双腿Z股四头肌肌肉收缩，保持这种状态10 秒，放松休息10秒,这样一组股四头肌等长收缩动作完成。
双腿可同时或交替进行。
建议每次20 ~ 30组，每日3 ~ 4次。
可根据患者的活动耐受能力适当调整运动时间和频次。
床边运动：站立状态下踝关节和小腿肌肉运动,赤足，自然站立,两脚交替或同时进行,尽可能抬高足跟,脚尖点地。
抬高患肢：当患者卧床时，肢下垫软枕或使用梯形枕（约25。
）,上半身抬高15°,膝关节屈曲15°,抬高下肢］5~30°。
促进下肢静脉回流,预防深静脉血栓形成。
避免将软枕直接放在患者月国窝下和过度屈競，以免影响下肢静脉回静脉翳：1、避免在同一静脉、同一部位反复穿刺。
2、避免在血栓患肢行静脉穿刺。
3、尽量避免在下肢进行穿刺。
4、尽量避免股静脉置管。
5、尽量避免输注对血管有刺激性的药物。
6、动脉采血时，最好在挠动脉处采集,尽量避免在股动脉或足背动脉处采集血标本。
7、手术操作应轻巧,尽量避免静脉内膜损伤。
&规范止血带的应用,提高穿刺技巧,尽量避免长时间扎止血带。
改善生活方式：1、多饮水,每天饮水量＞250Oml「稀释血液，保证机体血容量。
2、饮食应低盐、低脂、富含维生素的清淡饮食。
3、戒烟、戒酒、不熬夜，尼古丁刺激可引起静脉收缩,烟酒、熬夜均可使得血液粘稠度增高。
4、保暖、遍水泡脚,低温可导致患者肢体血管收缩，血流减缓,有诱发及加重血栓形成的危险。
二、物理预防包括：分级加压弹力袜、间歇充气加压装置(IPC)X足底静脉泵(VFP )等。
分级加压弹力袜：GCS的款式主要有3种:膝下弹力袜、过膝弹力袜与连腰弹力袜。
其中最为常用的是膝下弹力袜与过膝弹力袜。
两种弹力袜各有优劣，国内的指南建议使用膝下弹力袜叫国夕卜指南对此尚未给出明确的推荐。
穿看时间：1、自患者入院当天对患者进行VTE危险因子评估,如果VTE风险增加，入院时就应穿看预防。
2、术前两个小时开始穿看,术后可24小时穿看（评估无出血风险及其他禁忌症），持续使用时间达到4周。
3、更换压力带或洗澡时，中间间隔不要超过半个小时。
穿看方式：1、时机:在早上起床时穿，此时腿部血管系统处于启动最大功能的状态，肿胀还没有发生，很容易穿好。
2、若已起床应重新躺下平卧抬起TK3-5min ,使静脉血排空再穿。
3、穿时如遇困难,可用滑石粉涂擦患肢,以便容易套上。
4、穿看注意事项：1、确保正确的尺寸选择,以保证最大效果；2、不要让首饰或指甲刮伤弹力袜；3、护理人员每班应检查患者的腿部情况,及时观察趾端甲床颜色、皮遍、肤色、足背动脉搏动、感觉肿胀情况、患者的主诉等并记录如有异常变化及时报告医师。
间歇充宅加压装置（IPC）:1、使用前检查装置压力是否正常，电源、管路和腿套粘扣、机器报警系统有无异常。
2、使用过程中经常检查连接管有无打折、扭曲，装置有无漏气,加压时间与间歇时间是否正常。
3、美国胸科医师协会建议每天使用至少18 h⑸。
4、注意保暖，避免肢体受凉。
5、选择模式应逐次至足、小腿、大腿，通过气曩逐渐由下而上"挤压"，迫使血液回流，压力达到设定值后应保持不变，然后套筒气曩同时放气Z血液流向下肢，周而复始进行。
6、使用时腿套松紧应适宜,以能伸进两个手指为宜。
7、使用时询问患者是否有疼痛等不适，逐渐加大压力，且以患者能耐受为宜。
&需经常检查患者皮肤遍度及颜色，有无红月中，患者有无不适并询问患者的感受Z注意有无头晕、胸闷、呼吸困难及紫纟甘等不适症状，如有以上症状时暂停使用加压装置，应及时安慰患者Z给予吸氧、适当抬高床头等处理，并及时报告医生配合处理。
足底静脉泵（VFP）:1、保证脚套松紧适宜，患者感觉舒适。
2、对于肢体循环不良、皮肤易破损、肢体感觉迟钝、患有糖尿病以及组织存活能力不良的患者，应添加垫料,降低脉冲压力，并将脉冲持续时间设置为IS o3、为达到最佳效果,腿部可稍下倾15秒,以保证良好的静脉灌注。
4、汪意保暖，避免肢体受凉。
5、定期检查患者足弓能否直接感受到脉冲。
6、使用期间密切观察下肢周径、皮肤的皮遍、颜色、感觉，发现异常暂停操作,及时报告医生行彩色多普勒血流超声显像仪检查。
三、药物预防：普通肝素(UFH)X低分子量肝素(LMWH ):速碧林、克赛,维生素K拮抗剂(VKA):华法林,新型口服抗凝药：利伐沙班、拜瑞妥四、药物预防需注意观察出血情况：1、伤口出血：渗血量/引流量。
2、皮肤粘膜出血：瘀斑/鼻腔出血/牙龈出血等。
3、皮下出血：注射部位血肿。
4、消化道出血：黑便等。
5、遵医嘱定期复查凝血指标。
问题3 :静脉血栓形成后Z我们该如何处理?深静脉血栓形成后的护理：1、心理护理，向病人做好相关宣教,耐心的与病人交流,缓解其焦虑情绪和紧张心理。
2、体位:绝对卧床休息，仰卧位抬高患肢20度，膝关节微屈曲，使肌肉充分放松，患肢制动。
3、病情观察：(1)病人的生命体征:有无呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血等肺栓塞表现。
(2 )患肢血液循环情况:每天自離骨上IOCm及胫骨下IOCm处测量肢体周径，以了解肢体肿胀减轻情况,观察患肢的肌肉张力、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况，做好记录。
4、嘱患肢禁止按摩和热敷,勿用力排便,勿突然改变体位,防止栓子脱落。
5、遵医嘱用药并做好药物护理。
血栓被称为隐形的杀手，为了预防血栓的形成Z我们只有将预防工作做在前面才能防患于未然Z加速快速康复一直是目前各大医院重点展开的工作,而预防血栓的形成更是其中重要一环Z所以我们更应该学会如何应对！。