因此，建议两药服用时间间隔4小时以上。
28
案例二
分析下列处方是否合理？ Rp 硫酸亚铁片 0.3×100 sig. 0.3 tid po 维生素C片 0.1×20 sig. 0.1 tid po 左氧氟沙星胶囊 0.1 ×24 sig. 0.3 bid po
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分析与处置

不合理。
硫酸亚铁与喹诺酮类药物同 服可相互影响吸收。

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（三）影响药物的代谢
2、酶的抑制

酶抑制→药物消除↓→血药浓度↑，但能否引起有临床意 义的相互作用取决于多种因素：
（1）目标药的毒性及治疗窗的大小：红霉素酶抑制→阿司咪 唑代谢↓、心脏毒性↑ （2）目标药是否存在其他代谢途径：如唑吡坦约由5种酶代谢 （3）与能抑制多种CYP的药物合用：如西咪替丁，已报道有 70多种药物与之合用后有不同程度的代谢↓
11
药剂学相互作用机制
1、溶剂改变
注射液的溶剂多用注射用水， 但有些非水溶性药物常用乙 醇、丙二醇或甘油。如

2、pH值改变
3、生成新的化合物
氢化可的松溶液 + KCl溶液 → 氢化可的松沉淀 红霉素粉针剂 + NaCl或GNS → 沉淀。 (先用注射用水溶解，再与上 述液体混合不沉淀)

4、药物混合的顺序
有的药物在某一药物相互作用对中是目标药，而在另 一药物相互作用对中可能是促发药，如苯妥英钠。
5
二、药物相互作用分类
按发生机制分类 按严重程度分类 按发生概率分级
6
（一）按发生机制分类
1、药剂学相互作用：是指药物制剂在进入可利用状态之 前相互间发生物理或化学反应，使药物理化性质改变， 从而影响药物的作用。 2、药动学相互作用：是指药物之间在体内过程的任一环 节发生相互作用，从而影响药物在血浆或其作用靶位 的浓度，最终使其药效或ADR发生相应改变。 3、药效学相互作用：2种或2种以上的药物作用于相同或 不同受体，产生协同、相加或拮抗作用，对药物的血 浆或作用靶位的浓度无明显影响。 有的药物相互作用是通过多种机制产生。
33
（三）影响药物的代谢
药物代谢过程中的药物相互作用发生率占药动 学相互作用的40%，最具有临床意义。 药物代谢主要依赖肝微粒体混合功能氧化酶系 统，最主要为细胞色素P450单氧化酶系(CYP)。 CYP是一个超家族，依次分为家族、亚家族、 酶个体。
34
CYP1A1/2 Non-CYP enzymes

第二气体效应（second gas effect）：同时吸入高浓度气 体（如N2O）和低浓度气体（如氟烷）时，低浓度气体 的肺泡浓度及血中浓度迅速提高，较单独使用相等的低 浓度气体时快；高浓度气体称为第一气体，低浓度气体 称为第二气体，故称第二气体效应。

机制：高浓度气体使低浓度气体在肺泡产生浓缩效应。
44
案例四
分析下面处方是否合理？ Rp
5、离子作用
13
药剂学相互作用机制
1、溶剂改变 2、pH值改变
3、生成新的化合物
4、药物混合的顺序

CaCl2 + NaHCO3 → CaCO3↓
5、离子作用
14
药剂学相互作用机制
1、溶剂改变 2、pH值改变
3、生成新的化合物


有些药物直接混合可发生变化， 若改变加药顺序可避免，如： 氨茶碱 + 四环素/菸酸→ 沉淀 氨茶碱 + 输液 + 四环素/菸酸 → 澄明
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（三）影响药物的代谢
3、肠道CYP和P-糖蛋白的影响
目前认为, 口服药物在小肠上段进入吸收细胞 后，有三种去向： ①被P-gp泵回肠腔 ②被肠道细胞中CYP代谢(首过消除)； ③进一步吸收入门静脉。 肠道CYP和P-gp共同限制药物吸收，二者的底 物、抑制剂、诱导剂也有很大重叠性。
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滨州医学院药学院
王垣芳
基本内容
1
药物相互作用的定义与分类 药物相互作用的机制 有害药物相互作用的预测与临床对策
2 3
2
第一节 药物相互作用定义与分类
3
一、 药物相互作用定义
广义上
• 是指同时或相继使用2 种或2种以上的药物时， 由于药物之间的相互影 响，导致其中一种或几 种药物作用（强度、时 间、性质）发生改变的 现象。对患者的影响：
（三）影响药物的代谢
3、肠道CYP和P-糖蛋白的影响
共同底物：维拉帕米、硝苯地平等钙拮抗剂
共同抑制剂：酮康唑、伊曲康唑、
利托那韦、西柚汁
共同诱导剂：利福平、苯巴比妥
CYP3A4特异性抑制剂：咪达唑仑
40
实例
患者，男，74岁，患慢性支气管炎多年， 近日咳嗽、气喘、咯痰加重。患者自认为久病 成医，未到医院就诊，便自行服用了红霉素和 氨茶碱。服药后出现恶心、呕吐、心慌等症状， 被家人紧急送往医院，经救治之后病情才稳定 下来。 请分析患者服药后出现上述症状的原因。
26
案例一
分析下面处方是否合理？ Rp PPA 片 0.25g×10 sig. 0.5g bid po 普鲁本辛片 15mg×10 sig. 15mg prn po 吗丁啉片 10mg ×30 sig. 10mg tid po
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分析与处置
普鲁本辛可解除胃肠平滑肌痉挛，作用较强、
较持久，主要用于缓解胃肠痉挛性疼痛。应在 疼痛时服用，必要时4小时后可重复1次。 多潘立酮为胃肠动力药，在饭前15-30min服用。 二者作用拮抗，不宜同时应用。

酶抑制常导致药物作用↑或毒性↑，但也有例外：
奎尼丁酶抑制→可待因生成吗啡↓→药效↓
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（三）影响药物的代谢
3、肠道CYP和P-糖蛋白的影响
肠道CYP：主要为CYP3A4，主要功能是参与 肠道的首过消除。 P-糖蛋白（P-gp）：是一种跨膜转运蛋白，广 泛存在于胃肠上皮、肝肾和血脑屏障的内皮细 胞，主要功能是通过ATP供能外排进入细胞的 异源物质。已知现有的90%以上的药物都可能 是P-gp的底物。
7
（二）按严重程度分类
1、轻度相互作用：药物联用造成的影响不大，无
需改变治疗方案。
2、中度相互作用：药物联用造成确切的不良后果，
但仍可在密切观察下使用。如INH+RFP
3、重度相互作用：药物联用会造成严重的毒性反 应，需要重新选药，或改变剂量和给药方案。 如：肌松药+氨基糖苷；阿司咪唑+红霉素
8
（三）按发生概率分五级


S异构体的活性 比 R异构体强5倍；
保泰松：
①竞争臵换→华法林游离型浓度↑
②抑制S异构体代谢，促进R异构体代谢→ 血中S异构体比例↑
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（二）影响药物的分布
2、改变组织分布量 （1）改变组织血流量：

缩血管药或扩血管药减少或增加肝肾血流
（2）组织结合点上的竞争臵换：

奎尼丁与地高辛竞争骨骼肌结合点，使地 高辛血浓度增加1倍。
药物与食物间的相互作用
10
一、药剂学相互作用
药物在体外配伍时发生理化反应，使药物疗效 降低甚至消失或毒性增加，称为配伍禁忌 (incompatibility)。 原因：药物与药物、或药物与溶剂、赋形剂之 间发生理化反应，属于体外药物相互作用。静 脉滴注时尤应注意！
机制：溶剂改变、pH值改变、生成新的化合物、 混合顺序的影响、离子作用的影响。
5、离子作用
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药剂学相互作用机制
1、溶剂改变 2、pH值改变
3、生成新的化合物
4、药物混合的顺序

pH值相差较大的注射液混合时 易发生变化，如: 硫喷妥钠(偏碱) + GS(偏酸)→ 沉淀



VitC + 氨茶碱 → 沉淀, 疗效↓
琥珀胆碱(pH 3.0-4.5)+ 硫喷妥钠 (碱性) →琥珀胆碱水解、失效
CYP1B1
CYP2A6
CYP2B6 CYP2C8 CYP2C9
现已查明CYP3和CYP2C与药物 代谢有关； 约有1/3药物可被CYP3A4代谢； CYP2D6和CYP2C酶活性和水平 个体差异大。
CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1
CYP3A4/5/7
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（三）影响药物的代谢
对于易被胃酸或消化道酶灭活的药物而言，抑制胃 肠蠕动则可降低生物利用度，如左旋多巴。
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（一）影响药物的吸收
3、结合与吸附的影响

多价金属离子 + 四环素类、喹诺酮类→络合物 阴离子交换树脂 与 酸性药物 亲和力强； 吸附剂 与 抗生素同服可明显减少吸收。 注意：上述情况服用时应间隔2~3h以上。

24
（一）影响药物的吸收
4、对肠吸收功能的影响
• 细胞毒类抗肿瘤药、对氨基水杨酸、新霉素 可损害肠粘膜，影响肠吸收功能。
5、肠道菌群的改变
• 地高辛可被肠道菌群代谢，若同服红霉素则 可使地高辛血浓度增加1倍。
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（一）影响药物的吸收
6、注射给药时对药物吸收的影响：
肾上腺素 + 普鲁卡因
7、吸入给药时对药物吸收的影响：
（如水杨酸类、青霉素类、巴比妥类）的解离 度增大，应分开给药（间隔2~3h）。
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（一）影响药物的吸收 2、胃肠运动的影响

改变胃排空和肠蠕动的药物可影响其他药的 吸收速度和程度：
促进或抑制胃排空的药物→目标药吸收速度↑或↓


胃肠蠕动快→药物起效快，但在小肠吸收不全；相 反，胃肠蠕动慢→药物起效慢，但在小肠吸收完全。
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案例三
分析下面处方是否合理？
Rp
格列吡嗪胶囊 5mg×10
sig. 5mg 早餐前30min po