一.出厂前安装违规

湖南郴州铁路事故调查小组负责人介绍， K9017次列车编组18辆，均为25G型客车，系 中国南车股份有限责任公司南京浦镇车辆有限 公司新造车辆，配属广铁(集团)公司长沙车辆 段，6月24日投入运用。该列车第二位车辆在 南京浦镇车辆有限公司生产中，客车车间三工 区六工位员工冯龙安装制动软管时，违反操作 规定，在没有确认折角塞门内防尘堵是否全部 取出的情况下，将制动软管与折角塞门相连， 致使防尘堵底盖遗留在折角塞门内，呈游离状 态。
二.运行中制动力丧失
6月29日，列车运行至京广铁路郴州站，司机 在进站前进行减速制动时，制动管风压将防尘 堵底盖吸附在软管接头端部，造成制动主管风 道堵塞，列车第二至十八位车辆制动力突然丧 失，导致事故发生。 事故直接责任者冯龙因涉嫌犯罪已移交司法机 关处理。事故调查组还对南京浦镇车辆有限公 司主要领导、分管领导和其他相关责任人等14 人，提出了责任追究意见。
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如果车内断电，车长必须通过紧急无线通信设备，告 知调度室车辆情况。在D3115停驶期间，车内手机信 号正常，一些乘客拨通了家人电话。 整条甬台温铁路 的调度中心，在专设于上海铁路局内的甬台温调度台， 它有专用的通信服务器，标配值班人员至少是三位， 一位总揽调度，一位协助沟通各站，一位负责维修设 备。 D3115在任何路段的抛锚，都可以为调度室知悉。 他们拥有整整10分钟时间，让D310司机潘一恒停下车， 即便潘未能注意到警示信息，列车中的乘务员也可以 在车厢过道的数据仪表上发现信息，提醒驾驶员。但 这一切，都没有发生。
重大行车事故案例二
7-23 温州动车交通事故
7-23温州动车追尾事故原因分析

事故原因一：由于雷电因素，导致D3115车次车辆停电后停车。 近一个月，雷雨天气让中国高铁多批次延误，铁路系统解释，这 是处于“试运行时期”或“磨合期”。很少有人关注到，7.23当 天另一辆厦门开往杭州的动车D3212先在温州段附近遭遇雷击并 出现了故障，动车在半个小时后主电源用尽，车子停驶。同时， 在前方十余公里处，双屿区域居民区发生大面积停电。D3115约 在19时50分到达永嘉站，广播通知说，因天气原因将延长停站时 间。D3115的出站速度正常，并未发现异常。 接下来，D3115在 驶向双屿路上，一直以奇怪的低速行驶。或许该车的相关系统此 时已被雷击发生故障。而即便是雷击停车，前车司机还可以在第 一时间将停车地点及目前概况向调度中心报告。一辆前行列车突 然断电抛锚，将引起列控、调度、监测等多个系统同时反应， D3115的车况数据应在10毫秒内传递至相关调度室。 任何一处的 断电信息，至少会同时传往温州南站、永嘉站和上海铁路局的监 测系统。然后，后方列车的监视屏幕上，将会出现一条红色光带， 警示前方情况。如果车距过近，调度室会传输指令到动车装载的 ATP系统，使之自动停车。
重大行车事故案例一
6-29 郴州铁路交通事故
6-29郴州铁路交通事故原因

铁道部透露，“6· 29”郴州铁路交通事 故调查组调查工作已经结束，这起事故 的直接原因现已查明。这是一起因 K9017次列车第二位车辆在制造过程中， 操作人员安装制动软管时违反操作规定， 将防尘堵底盖遗留在折角塞门内，堵塞 制动主管风道，列车制动力突然丧失而 造成的责任事故。
事故原因二：温州南站和永嘉站的列控系 统很可能转为“非常站控”模式

目前来看，前车D3115是CRH2型,后车D301是CRH1型。这两个型号的 车用的是我国自主研发的CTCS-2列车控制设备。设计方中国铁路通号集 团的资料显示，全线各站（除温州动车存车场、温州南驼峰以外）均配 备相应的地面列控设备，以保证运行区段地面列控信息的完整性。从宁 波到温州南，13个上下客站通过带宽2兆的环形光纤网络，日夜交换监测 信息。调度室的设备也设计有安全防护。每一套CTC系统设备和传输通 道，都采用行话所说的“双套冗余结构”，即每一设备都配有一套即时 可开启的备用设备。并且，在关键的信息处理环节，还采用“二乘二取 二”的设置，类似于同时开启两种品牌的四台处理器，取两个不同品牌 处理器生成的数据，且只有两者数据一致，才会被调度系统采纳。 在永 嘉至温州南站之间的自动闭塞系统中，排布着多个无人控制台，它们在 实时监控闭塞区间路况，并发出指示信号，即便在停电状况下，也可以 继续运转2个小时。正常情况下，在D301接近D3115十多个闭塞区间前， 控制台就会发出警告。按理说，当前车突然停驶后，后车的自动控制系 统将自动报警，并立刻停止运行。除非后车司机将自动控制系统关闭， 那么自动控制系统没有运行的最大可能性是：前车停止后并未将信息传 递给后车，导致自动控制系统错误判断，进而影响到了司机的判断。 （亦不排除后车自动控制系统出现重大故障） 据说，D301的运行时速为 180公里，这样的速度就可以说明：列车收到的是“绿灯”，并且给予列 车的行驶速度权限极高。
三.调查采用模拟试验

由安全监察司、公安局、监察部驻部监察局、铁路总 工会等单位，并邀请最高人民检察院、湖南省郴州市 人民政府派员参加，聘请北京交通大学、中南大学有 关专家组成调查组，直接负责事故的调查工作。 调查组对事故现场进行了全面勘察，并对广铁(集团)公 司车务、机务、工务、电务、车辆等各个系统以及南 京浦镇车辆有限公司的生产流程进行了深入调查，对 有关人员进行询问调查取证，现场提取的物证送交湖 南省公安厅做物证鉴定。调查组还在调查取证分析过 程中采取了模拟试验方法。

7.23动车追尾的根本原因是，区间及温州南站信号控 制设备失灵，对前车（D3115）占用区间没有任何反 应，没能导向安全（显示红灯）以及启动后车（D301） 的紧急制动设备。至于信号控制设备失灵的原因只能 有两个：一个是信号系统设计，一个是信号设备质量。 系统设计隐患的可能性极小，可以认定是设备质量的 问题！地面信号及后车（D301）车载计算机均显示一 路绿灯，按规章规定D301司机必须以正常速度行驶。 前一个区间被（D3115）占用，自己车组的紧急制动 设备失灵，他一无所知。等到他目测前方有列车而紧 急制动，已为时已晚。后车（D301）司机不但没有责 任，而且在很大程度上挽救了中国动车和高铁事业， D301动车组司机是烈士，而且是本年度中国最大的功 臣！