压疮的风险评估及预防
目录
CONTENTS
01 压疮的概念
03 压疮的评估
02 压疮分期及常见原因 04 压疮的预防
01
压疮的概念
压疮概念
• 旧的定义：
• 由于身体局部组织长期受 压，血液循环障碍，组织 营养缺乏，致使皮肤失去 正常功能，而引起的组织 破坏和坏死。
• 2007压疮的新定义：又称 压力性溃疡，为皮肤或深
3分
4分
目
感 完全受限：因意 非常受限：仅对 轻度受限：对 未受损害：
觉 识减退或使用镇 疼痛刺激有反应，口头命令有反 对口头命令
知 静剂时对疼痛刺 除了呻吟或躁动，应，但常常不 有反应，感
觉 激物反应（没有 不能表达不适的 能表达不适或 觉知觉系统
程 呻吟，退缩，或 感觉或有知觉障 翻身的需要。 完整，不影
• 表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼 痛，剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致 压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能 受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。
微环境是一个新理念
• 是指位于表面之间空隙的皮肤 温湿度
• 使压疮风险升高 • 温度的升高使代谢需求量增加 • 湿度的加大使耐受程度减弱
微环境造成的压疮
呈浅表性，并非由尿、便引起
期
2007年
2016年
Ⅰ淤血红润期
Ⅱ炎性浸润期
Ⅲ浅度溃疡期 Ⅳ坏死溃疡期
Ⅰ指压不变白红斑， 皮肤完整
Ⅱ部分皮层缺失伴真 皮层暴露
Ⅲ全层皮肤缺失 Ⅳ全层皮肤和组织缺 失
不可分期
可疑深部组织损伤
1指压不变白红斑， 皮肤完整
• 内在因素： • 年龄因素 • 运动性因素 • 营养因素 • 组织灌注 • 其他因素
• 外在原因： • 压力 • 剪切力 • 摩擦力 • 潮湿
压力、剪切力、微环境、营养、活动
03
压疮的风险评估
压疮的风险评估
使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采 取预防措施才是评估的目的
常用的压力性损伤风险评估表 • Braden：普通病房 • Braden Q：儿童压疮风险评估量表 • Norton：老年患者 • Waterlow：手术室，ICU
附加的压力性损伤的定义
• 医疗器械相关性压力性损伤：由 于使用用于诊断或治疗的医疗器 械而导致的压力性损伤，损伤部 位形状通常与医疗器械形状一致。 可以进行分期
• 粘膜压力性损伤：由于使用医疗 器械导致相应部位粘膜出现的压 力性损伤。由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损伤无法进行 分期。
压疮的常见原因
程 尿液或粪便浸 尿液或粪便浸 尿液或粪便浸 燥，没有被汗
度 湿，病人每次 湿，中单至少 湿，中单每天 水、尿液或粪
翻身移动时都 每班需要更换1 额外更换1次， 便浸湿的情形，
会发现皮肤处 次，尿布潮湿 尿布潮湿经常 中单按常规时
于潮湿的环境 偶尔更换
更换
间更换，不需
内，尿布潮湿
额外处理，尿
很少更换
能完成
间 是 躺 在 床 上 或 在室外走动
坐在椅子上
项目 1分
2分
3分
4分
可 完全不能移动： 严重受限：偶尔能 轻度受限：经常可 未受限：不需要
动 在没有人帮助的 轻微改变身体或四 独自稍微改变身体 协助可经常大范
性 情况下，身体或 肢的位置，但不能 位置
围改变身体位置
四肢不能做任何 经常改变或独立改
度 握手动作）或几 碍，超过一半体 或有知觉障碍，响病人表达
乎全身体表无法 表感觉疼痛或不 身体有一、二 疼痛或不适
表达
适的能力受限。 个肢体感觉疼
痛或不适的能
力受限
项
1分
2分
3分
4分
目
潮 持续潮湿：皮 非常潮湿：皮 偶尔潮湿：皮 很少潮湿：皮
湿 肤总是被汗水、 肤经常被汗水、 肤偶尔被汗水、 肤通常保持干
部组织由于压力、或者压 力混合剪切力及/或摩擦 力作用引起局部损伤，常 发生在骨隆突处。
2016年美国压疮顾问小组(NPUAP) 将压力性溃疡（压疮）更改为 “压力性损伤”。压力性损伤更 能准确地描述完整和溃烂的皮肤 损伤。
压力性损伤
• 是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。
Braden评分表
项目
1分
2分
3分
感知能力
完全受限
大部分受限
轻度受限
潮湿程度
持续潮湿
常常潮湿
偶尔潮湿
活动力
卧床不起
局限于椅子活动 偶尔行走
移动力
完全不能
严重受限
轻度受限
营养状态
非常差
可能不足
适当
摩 擦力和 剪 切 有问题 力
有潜在问题
无明显问题
4分 无损害 干燥 经常行走 不受限 良好
项
1分
2分
卷以及腐肉、焦痂
• 4期压力性损伤 • 全层皮肤和组织缺失 • 可见或可直接触及筋膜、肌肉、
肌腱、韧带、软骨和骨头
压力性损伤新的分期
深部组织损伤
持续的指压不变白，颜色 为深红色，栗色或紫色 先有疼痛和温度的变化
不可分期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失，损 伤程度被掩盖 去除足够的腐肉和/或焦痂 才可判断
布总是保持干
燥
项目
1分
2分
3分
4分
卧床不动：限制 轮椅活动：步行 偶尔下床行走： 经常下床行走：
活 于床上活动
困难，无法自行 白天偶尔可步行 每天至少在病房
动
入 椅 或 轮 椅 内 ， 短 距 离 ， 有 时 需 外步行2次，醒着
度
需 要 他 人 协 助 才 协 助 ， 大 部 分 时 时至少每2小时会
甚至微小的位置 变体位
改变
项
1分
2分
3分
4分
目
营 非 常 差 ： 从 未 吃 可能不足：很 适 当 ： 大 部 分 良好：能进
养 过 完 整 一 餐 ， 很 少吃完整一餐，时 间 能 进 食 半 食 几 乎整 份
状 少吃完超过以前 大约只吃1/2 份以上食物， 饭菜，从来
态 1/3的分量；每天 的分量，每天 每 天 所 吃 蛋 白 不拒绝食物，
2部分皮层缺失伴 真皮层暴露
3全层皮肤缺失 4全层皮肤和组织 缺失
不可分期
深部组织损伤
压力性损伤新的分期
1期压力性损伤 指压不变白红斑，皮肤完整（此
期颜色变化不包括紫色或栗色变 化）
2期压力性损伤 部分皮层缺失伴真皮层暴露（完
整的或破损的浆液性水疱）
压力性损伤新的分期
• 3期压力性损伤 • 全层皮肤缺失 • 可见脂肪、肉芽组织和边缘内
吃2餐或蛋白质较 蛋白质摄入量 质 满 足 人 体 需 每天蛋白质
少 的 食 物 ； 液 体 或摄取流质或 要 ， 偶 尔 有 一 摄入满足人