个体化健康教育活动记录表姓名来自性别年龄联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□中医指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
预防伤害□ 保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
安和安静社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：精心搜集整理，只为你的需要
孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□慢病随访室□辖区居委会体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□