如饮水不安全，原因是什么，有什么针对性措施
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注：1、本表可自行翻印，一户一表、逐户归档，挂钩帮扶责任人或部门及乡村干部入户排查核实填写、农户签字确认，县扶贫办归档保管；2、入户排查如有疑似信息，可在备注栏或附表说明，需要整改的应及时整改并将相关情况一并归档。
入户核查干部：受访农户：
农户“两不愁三保障”情况核查表
_____县（市、区）_____乡（镇）_____ 2019年___月___日
基本情况
户主姓名
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联系电话
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家庭人口
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两不愁
2018年家庭人均纯收入
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家庭主要收入来源
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预计2019年家庭人均纯收入
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是否愁吃
愁穿
①是；②否
如愁吃愁穿，什么原因，
有什么针对性措施
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义务教育
是否有义务教育阶段
①是；②否
是否有住房安全性鉴定
①是；②否
是否自有住房
①是；②否
是否政府提供安置房
①是；②否
其他安全住房保障方式
①投亲靠友；②稳定租房；③员工宿舍
是否签定放弃政府提供安置房
协议
①是；②否
如住房不安全，原因是什么，有什么针对性措施
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饮水安全
是否有安全饮水
①是；②否
饮水安全保障方式
①集中式供水；②其他方式
儿童
①是；②否
如有，
是否辍学
①是；②否
是否因贫辍学
①是；②否
如不是因贫辍学，辍学原因是什么，有什么针障
①是；②否
是否有重病或严重慢性病人
①是；②否
如有，是否享受大病救助、医疗叠加保险等政策
①是；②否
如基本医疗无保障，原因是什么，有什么针对性措施
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住房安全
是否有安全住房