人身保险索赔材料回执单
交案日期：年月日编号：
被保险人：出险时间：保单号码：
申请类型：□身故保险金□残疾（烧烫伤）保险金□住院医疗保险金□意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注√）：
□保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□被保险人身份证明
□公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明
□交通事故损害赔偿调解书□门诊病历□住院病历
□诊断证明□转院证明□医疗费用收据
□各种检查报告单、费用清单□分割单（结算单）□意外事故证明
□授权委托书□受托人身份证明□转账支付授权确认书
意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注√）：
□保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□道路交通事故认定书
□公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明
□交通事故损害赔偿调解书□公安部门或医疗机构出具的死亡证明
□被保险人身份证明□户口注销证明□火化证明/土葬证明
□尸检报告□残疾或烧烫伤鉴定书□受益人身份证明
□授权委托书□受托人身份证明□公证书
□转账支付授权确认书
补充资料：
□□□
□□□
交案人签字:
联系方式：
年月日收案人签字：
咨询电话：
年月日
提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。

2.此回执单一式两份。

第二联
被保险人留存
人身保险索赔材料回执单
交案日期：年月日编号：
被保险人：出险时间：保单号码：
申请类型：□身故保险金□残疾（烧烫伤）保险金□住院医疗保险金□意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注√）：
□保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□被保险人身份证明
□公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明
□交通事故损害赔偿调解书□门诊病历□住院病历
□诊断证明□转院证明□医疗费用收据
□各种检查报告单、费用清单□分割单（结算单）□意外事故证明
□授权委托书□受托人身份证明□转账支付授权确认书
意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注√）：
□保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□道路交通事故认定书
□公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明
□交通事故损害赔偿调解书□公安部门或医疗机构出具的死亡证明
□被保险人身份证明□户口注销证明□火化证明/土葬证明
□尸检报告□残疾或烧烫伤鉴定书□受益人身份证明
□授权委托书□受托人身份证明□公证书
□转账支付授权确认书
补充资料：
□□□
□□□
交案人签字:
联系方式：
年月日收案人签字：
咨询电话：
年月日
提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。

2.此回执单一式两份。

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被保险人留存
人身保险索赔材料回执单
交案日期：年月日编号：
被保险人：出险时间：保单号码：
申请类型：□身故保险金□残疾（烧烫伤）保险金□住院医疗保险金□意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注√）：
□保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□被保险人身份证明
□公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明
□交通事故损害赔偿调解书□门诊病历□住院病历
□诊断证明□转院证明□医疗费用收据
□各种检查报告单、费用清单□分割单（结算单）□意外事故证明
□授权委托书□受托人身份证明□转账支付授权确认书
意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注√）：
□保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□道路交通事故认定书
□公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明
□交通事故损害赔偿调解书□公安部门或医疗机构出具的死亡证明
□被保险人身份证明□户口注销证明□火化证明/土葬证明
□尸检报告□残疾或烧烫伤鉴定书□受益人身份证明
□授权委托书□受托人身份证明□公证书
□转账支付授权确认书
补充资料：
□□□
□□□
交案人签字:
联系方式：
年月日收案人签字：
咨询电话：
年月日
提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。

2.此回执单一式两份。

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